李安民 朱利偉 李 偉

1)河南商丘市第五人民醫(yī)院 商丘 476000 2)漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 漯河 462002 3)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科 鄭州 450052

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處(neuromuscular junction,NMJ)突觸后膜乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AchR)的一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病。以骨骼肌的無(wú)力和易疲勞性為主要特征,由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibodies,AchRAb)作用于NM J突觸后膜的A chR引起[1]。然而MG可因病情較重、手術(shù)前癥狀改善欠佳、手術(shù)創(chuàng)傷、感冒、月經(jīng)等誘發(fā)因素而致肌無(wú)力危象,從而導(dǎo)致患者死亡。因此對(duì)危象患者積極進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi),給予規(guī)范合理的呼吸道管理可保證MG患者安全渡過(guò)危象期,提高治愈效果,降低病死率?，F(xiàn)將資料完整的28例MG危象患者的呼吸道管理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例MG危象患者均來(lái)自我院2005-03～2010-04住院確診病例。MG的診斷根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性、抗膽堿酯酶藥有效及神經(jīng)重復(fù)電刺激遞減等[2]。其中男10例,女18例,平均年齡(30.5±18.1)歲。其中26例采用經(jīng)前胸第二肋間橫斷胸骨小切口行胸腺切除加前縱隔脂肪清掃術(shù)術(shù)后發(fā)生危象,2例因感冒誘發(fā)危象。危象患者給予藥物及對(duì)癥治療后病情仍不緩解且加重,出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、口唇紫紺、動(dòng)脈血氧飽和度一直下降。急請(qǐng)麻醉科床前經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,插管過(guò)程中行心電監(jiān)護(hù),時(shí)刻觀察呼吸和心跳變化。其中20例第1次插管成功,有5例患者1次插管未成功,緊急行床前面罩吸氧輔助呼吸后第2次插管成功,3例3次插管成功。氣管插管成功后接呼吸機(jī)輔助呼吸,給予常規(guī)氣管插管護(hù)理。插管3 d后7例患者危象緩解,練習(xí)脫機(jī)24～48 h可自主呼吸后拔管。其余21例危象不緩解(一般7 d),再行經(jīng)環(huán)甲膜氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸,氣管切開(kāi)插管常規(guī)管理。

1.2 呼吸道管理方法 運(yùn)用呼吸機(jī)輔助呼吸者,必需經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管固定是否牢固,最好做個(gè)標(biāo)記,以防導(dǎo)管滑脫或插入過(guò)深,影響通氣。同時(shí)依據(jù)患者情況設(shè)定呼吸機(jī)工作模式,一般采用輔助/控制通氣模式(A/C),呼吸頻率14～20次/m in,潮氣量8～12m L/kg,氧體積分?jǐn)?shù)30%～50%,吸呼比1∶1.5～2.5。必要時(shí)根據(jù)患者皮膚顏色、面部表情、氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。脫機(jī)采取間斷停機(jī),逐漸減少潮氣量、氧體積分?jǐn)?shù)、呼吸頻率,當(dāng)患者神智清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)良好,血壓、脈搏正常、呼吸道通暢時(shí),即具備獨(dú)立自主呼吸時(shí)撤機(jī)。密切觀察患者面部表情、口唇及四肢末梢血運(yùn)情況、勤聽(tīng)兩肺呼吸音,如聞及痰鳴音應(yīng)及時(shí)吸痰,同時(shí)濕化呼吸道氣管內(nèi)滴藥,以利痰液的稀釋。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,同時(shí)配用阿托品以對(duì)抗膽堿酯酶藥物的毒蕈堿樣作用,減少呼吸道分泌物。若插管時(shí)間超過(guò)7 d,行氣管切開(kāi)。對(duì)插管患者常規(guī)留置胃管,充分提供胃腸營(yíng)養(yǎng),早期應(yīng)用可防止腸內(nèi)細(xì)菌移位、發(fā)生內(nèi)源性感染。胃腸營(yíng)養(yǎng)以清淡易消化富含纖維的食物為主,適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng),有利防止便秘和腹脹。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度和控制輸入速度,減少腹瀉及腹脹的發(fā)生;同時(shí)應(yīng)保持胃管通暢,抬高床頭防止誤吸造成吸入性肺炎。

2 結(jié)果

本組28例發(fā)生危象患者,呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間2 d～1月,以SIM V+P.S模式過(guò)渡,基本均順利撤機(jī)。其中25例患者安全渡過(guò)危象期,自動(dòng)出院2例,1例因伴有長(zhǎng)期嚴(yán)重的肺部感染,并且病情嚴(yán)重、全身衰竭而死亡。

3 討論

通過(guò)MG危象期綜合管理措施,特別是加強(qiáng)呼吸道管理,本組MG患者術(shù)后危象病死率為3.8%,較同期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的17%～45%有了明顯降低,對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)患者,一般情況下是密切觀察生命體征,心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度及血壓,必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。但?duì)進(jìn)食困難的患者應(yīng)給予鼻飼,必要時(shí)可行胃腸外營(yíng)養(yǎng),以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。注意維持水、電解質(zhì)平衡,及時(shí)糾正由于各種原因出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。作者認(rèn)為保持氣道通暢、加強(qiáng)呼吸道管理的同時(shí)最重要的是合理使用抗膽堿酯酶藥物及免疫抑制劑。28例患者均應(yīng)用抗膽堿酯酶藥,劑量因人而異,直到患者病情穩(wěn)定,肌力明顯增強(qiáng)、癥狀明顯改善或消失。如果不穩(wěn)定加用激素進(jìn)行沖擊治療。最終是肌無(wú)力癥狀改善或消失,能夠脫離危象期。

預(yù)防肺部并發(fā)癥是呼吸道管理的又一關(guān)鍵所在[3]。對(duì)于氣管插管肌無(wú)力患者,因抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用和咳嗽無(wú)力,痰不易咳出,常伴肺部感染及肺不張等并發(fā)癥,但并發(fā)癥又可誘發(fā)或加重肌無(wú)力危象[4]。故作者認(rèn)為對(duì)氣管插管肌無(wú)力患者除足量用抗生素、補(bǔ)足液體量、協(xié)助排痰外,可配用阿托品來(lái)對(duì)抗抗膽堿酯酶藥物的毒蕈堿樣癥狀,使呼吸道分泌物減少,必要時(shí)可進(jìn)行濕化氣道、氣管內(nèi)按時(shí)滴化痰藥、人工吸痰和纖維支氣管鏡床邊吸痰等來(lái)保持氣道通暢。本組28例危象發(fā)生者,死亡1例,主要死因除了與患者病情較重有關(guān)外,還與并發(fā)肺部嚴(yán)重感染和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

對(duì)于機(jī)械通氣的患者,因人工氣道使其發(fā)聲困難,精神上易出現(xiàn)抑郁、緊張、煩躁等。因此需鼓勵(lì)和幫助患者樹(shù)立生活信心,平時(shí)給予生活上照顧。我們通過(guò)“文字表達(dá)法”,編制呼吸機(jī)語(yǔ)言,適時(shí)與患者交流,增進(jìn)與患者的溝通,盡量滿足患者需求。如將常用詞“吸痰、悶氣、翻身”等寫(xiě)在卡片上,讓患者眨眼、努嘴或伸手指等,必要時(shí)準(zhǔn)備手寫(xiě)板,千方百計(jì)的以表達(dá)其需求。每日套管傷口敷料更換2次、氣管內(nèi)管消毒1次。覆蓋無(wú)菌鹽水紗布于套管口,吸入空氣的濕度增加,從而減少痰痂形成;而吸痰對(duì)插管病人的刺激是很大的,可使心率增快、缺氧等。然而不及時(shí)、有效的吸痰又可造成呼吸道不通暢、窒息。因此要囑咐主管護(hù)士細(xì)心觀察,做到準(zhǔn)確、適時(shí)吸痰,注意動(dòng)作要輕柔、敏捷,嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰時(shí)間應(yīng)＜15 s。同時(shí),需注意氣管插管氣囊有無(wú)漏氣,為避免局部黏膜因受壓過(guò)久壞死[5],要求每4 h放氣囊1次。急性期每30～60 min進(jìn)行1次血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)夥治鲋笖?shù)、年齡、體重、心率、血氧飽和度及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作模式及參數(shù),控制FiO2＜60%。一旦患者自主呼吸有效,無(wú)自覺(jué)呼吸困難癥狀,全身情況良好,可逐漸撤離呼吸機(jī)。一般撤機(jī)的時(shí)機(jī)是吸氣輔助壓力值減至5 cmH2O,呼吸頻率遞減至4次/m in,患者血?dú)庹?、血壓與心率穩(wěn)定、神志清醒、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度96%以上,吸凈氣管分泌物,而后撤機(jī)、拔管。拔管后床旁仍需配備呼吸氣囊及呼吸機(jī),以警惕肌無(wú)力危象再次發(fā)生。本組25例采用SIMV+P.S模式過(guò)渡撤機(jī),均安全、順利撤機(jī),未再發(fā)生肌無(wú)力危象。

由此可見(jiàn),對(duì)MG危象患者氣管插管或氣管切開(kāi)實(shí)施有效、規(guī)范合理的呼吸道管理,包括呼吸道濕化、適時(shí)吸痰、防止肺部感染等措施,可保證MG患者安全渡過(guò)危象期,提高治愈效果,降低病死率。

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