李學(xué)林

湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科（421001）

現(xiàn)代腰椎手術(shù)正朝微創(chuàng)手術(shù)入路的方向發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。1991年Obenchain[1]報(bào)道了第1例腹腔鏡下的腰椎間盤(pán)切除手術(shù)；1995年James等[2]最先報(bào)道了腹腔鏡下前路腰椎融合術(shù)，接著Zucherman等[3]用腹膜后腹腔鏡技術(shù)完成17例腰椎融合手術(shù)；國(guó)內(nèi)1998年呂國(guó)華等[4]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首先開(kāi)展腹腔鏡前路腰椎BAK融合術(shù)。目前，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用幾乎囊括各種腰椎疾病的前路手術(shù)治療[5]。

由于腰椎前路開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)及腹部疝、逆行射精等并發(fā)癥[6,7]，腹腔鏡下的腰椎手術(shù)越來(lái)越受到重視?，F(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)可應(yīng)用于腰椎前路融合術(shù)、滑脫、骨折、腫瘤、髓核置換、間盤(pán)置換等。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者做了大量相關(guān)的工作，如Ebrabeim等[8]與Tribus等[9]利用尸體標(biāo)本、Lee等[10]利用MRI行腰椎前方血管的解剖學(xué)研究，Aakhus等[11]與Vraney等[12]利用計(jì)算機(jī)技術(shù)行腰椎椎體前方解剖研究，Jaskwhich等[13]、易西南等[14]、張烽等[15]也在腰椎前方血管與神經(jīng)解剖方面做了相關(guān)報(bào)道。腹腔鏡下腰椎手術(shù)日趨成熟，應(yīng)用越來(lái)越普及。此外，腹腔鏡下非融合技術(shù)成為新近的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)腹腔鏡下腰椎微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 腹腔鏡下腰椎融合手術(shù)

Thomas Zdeblick等[16]1993 年完成首例腹腔鏡前路BAK腰椎融合手術(shù)，國(guó)內(nèi)呂國(guó)華等[4]率先開(kāi)展了腹腔鏡下前路腰椎BAK融合術(shù)。初步研究表明，腹腔鏡前路腰椎手術(shù)切口小，對(duì)腹腔內(nèi)臟正常生理功能干擾小以及受損組織器官修復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到脊柱外科醫(yī)師的重視及推崇[17]。其中L5/S1腹腔鏡前路融合術(shù)已成為定型的手術(shù)方式。目前，腹腔鏡技術(shù)在脊柱治療范圍逐漸擴(kuò)大，腹腔鏡下腰椎手術(shù)已由單一的、簡(jiǎn)單病種的治療走向多元、復(fù)雜病例的治療[5]。現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與開(kāi)放手術(shù)相似，可以進(jìn)行腰椎畸形(側(cè)彎、駝背及椎體滑脫)、腰椎間盤(pán)的退變、創(chuàng)傷、腫瘤、感染、以前行后路腰椎融合失敗者、后柱缺陷或不穩(wěn)需要行前路腰椎手術(shù)等等[17,18]。腹腔鏡與小切口技術(shù)結(jié)合更是彌補(bǔ)了閉合腹腔鏡腰椎手術(shù)的不足及技術(shù)局限，進(jìn)一步擴(kuò)大了其在脊柱外科的應(yīng)用范圍。腹腔鏡下腰椎融合術(shù)的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)腹膜后途徑，其中經(jīng)腹腔途徑分為氣腹及非氣腹兩種方式，而經(jīng)腹膜后途徑包括氣腹、非氣腹及內(nèi)鏡輔助下小切口技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡輔助下小切口的腰椎手術(shù)方式不盡相同，但基本原則均為傳統(tǒng)開(kāi)腹腰椎手術(shù)與腹腔鏡的有機(jī)結(jié)合與改良[19]。皮膚切口一般為4～6cm，視具體手術(shù)操作而定。腹腔鏡可以另開(kāi)一口，也可以在同一切口內(nèi)完成手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在腹腔鏡下完成，也可以在內(nèi)鏡下完成[20]。

2 腹腔鏡下腰椎前路非融合手術(shù)

腹腔鏡下腰椎前路非融合手術(shù)是近兩年來(lái)剛興起的脊柱外科前沿手術(shù)及研究熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)相關(guān)方面的報(bào)道，可查文獻(xiàn)寥寥無(wú)幾。其中巴西學(xué)者Luiz等[21]報(bào)道了2例翻修手術(shù)，嘗試內(nèi)鏡下腰椎側(cè)方入路，在牽開(kāi)器的幫助下，并輔助小切口行Charite Ⅲ植入，操作難度較大。德國(guó)Mayer等[22]報(bào)道在顯微內(nèi)鏡下輔助小切口行Prodisc-LⅡ植入，也需牽開(kāi)器的幫助，且操作空間有限。國(guó)內(nèi)已有關(guān)于腹腔鏡下人工髓核置換術(shù)的手術(shù)入路的動(dòng)物研究的報(bào)道[23]。此外，腹腔鏡下腰椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)的實(shí)施也在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道，王文軍等[24]于2009年3月20日成功為一名患者完成該項(xiàng)手術(shù)。在第四屆COA會(huì)議及中國(guó)第一屆脊柱非融合會(huì)議上，王文軍報(bào)道了12例腹腔鏡下腰椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)的初步臨床應(yīng)用，療效良好。目前，微創(chuàng)及非融合已成為脊柱外科發(fā)展的兩大趨勢(shì)，此兩項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合將會(huì)為盤(pán)源性腰痛的治療帶來(lái)新的前景。

腹腔鏡下腰椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)的適應(yīng)證目前為：?jiǎn)蝹€(gè)節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5或L5/S1）、盤(pán)源性腰痛。禁忌證包括：①非椎間盤(pán)源性的腰腿疼、伴椎管狹窄患者；②醫(yī)院條件不足尤其是不具備腔鏡技術(shù)或者手術(shù)醫(yī)師對(duì)腰椎前路手術(shù)入路不熟悉；③既往有腹部開(kāi)放手術(shù)或腰椎融合病史；④過(guò)度肥胖或骨質(zhì)疏松癥患者；⑤對(duì)假體任何一材料過(guò)敏；⑥多節(jié)段椎間盤(pán)突出者暫時(shí)不選用。

3 存在的問(wèn)題

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腰椎疾患治療的時(shí)間不長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)僅10多年的歷史，尚缺乏廣泛的、系統(tǒng)的前瞻性多中心隨機(jī)臨床研究，其遠(yuǎn)期臨床效果及并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察與研究。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡下的操作初期需要熟悉腹腔鏡技術(shù)的普外科醫(yī)師協(xié)助完成，最好具備熟練地開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ)；另外，腹腔鏡技術(shù)有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。早期的手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)在腹腔鏡下難以控制的出血，但是，術(shù)前腹部大血管三維造影重建技術(shù)（3D-CTA）可以明確目標(biāo)椎間隙、椎體、血管等的相對(duì)位置，大大減少了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]。氣腹下，氣體的撐開(kāi)作用可更好的有助于組織結(jié)構(gòu)的顯露，鏡下亦看得更清楚。另外，目前配套的手術(shù)器械還很不完善，需要進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)器械，在器械的幫助下逐漸地?cái)U(kuò)大手術(shù)的范圍，減少副損傷，使腰椎微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)更安全、更有效。

關(guān)于并發(fā)癥的報(bào)道，各家報(bào)道不一。Escobar等[26]總結(jié)135例發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率（20%）高于開(kāi)放組（4%）。國(guó)內(nèi)外主要報(bào)道的并發(fā)癥如下：①腹部大血管的損傷：一般出血量較大，可達(dá)到2500mL以上。Regan等[27]報(bào)道了58 例中有5 例血管損傷(9.5 %) ，3例由于節(jié)段靜脈出血而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，2例節(jié)段靜脈出血通過(guò)腹腔鏡下成功修補(bǔ)。因?yàn)榭梢粤⒓锤臑殚_(kāi)放手術(shù)或擴(kuò)大切口止血，故尚未見(jiàn)無(wú)死亡病例的報(bào)道。②逆行性射精：原因可能是誤傷副交感神經(jīng)所致。Regan等[28]報(bào)道的215例手術(shù)中其發(fā)生率為5.1%。③Cage的移位：這與Cage的大小選擇有很大關(guān)系。選擇適合的Cage非常重要。④CO2注入腹腔的并發(fā)癥：CO2在腹腔內(nèi)的潴留，可以導(dǎo)致高碳酸血癥，減小肺順應(yīng)性。術(shù)中高壓力的CO2被吸入破裂的低壓力靜脈中形成的栓塞易導(dǎo)致心臟停搏、心動(dòng)過(guò)速、室速等均有報(bào)道。應(yīng)用間斷性腹腔壓力可以減少此并發(fā)癥[29]。⑤輸尿管損傷：發(fā)生率較低，多在術(shù)后2周患者肋腹疼痛時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)。⑥切口感染：嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，術(shù)后置引流管及抗生素的合理使用，可減少感染。⑦椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷或椎間盤(pán)組織突入椎管。

4 小 結(jié)

目前，腹腔鏡技術(shù)在脊柱治療范圍逐漸擴(kuò)大，腹腔鏡下腰椎手術(shù)已由單一的、簡(jiǎn)單病種的治療走向多元、復(fù)雜病例的治療[5]。其具有顯露清晰、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且患者易于接受等特點(diǎn)[28,30]。隨著脊柱微創(chuàng)器械的研發(fā)，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，可進(jìn)一步推動(dòng)腰椎手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展。此外，脊柱非融合技術(shù)的突飛猛進(jìn)，使腹腔鏡下非融合手術(shù)成為治療腰椎疾病的新選擇之一變?yōu)榭赡?。腹腔鏡前路腰椎手術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可作為腰椎前路手術(shù)的技術(shù)補(bǔ)充。手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路方式的正確選擇，及嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是取得安全、有效、微小創(chuàng)傷的基本保證。但是，腹腔鏡前路腰椎手術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察與臨床研究；目前盡管存在許多不足，但仍顯示出很強(qiáng)的生命力。相信隨著腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)及手術(shù)技巧的進(jìn)一步提高，腹腔鏡腰椎前路手術(shù)將會(huì)成為治療腰椎疾病較有前途的手段。

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