苑曉紅 張 萍 李長(zhǎng)玲

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）的發(fā)病率近年有明顯增高的趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)多樣，治療困難。本文著重介紹西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥。

1 期待療法

適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微者，其中妊娠和助孕技術(shù)是最好的期待治療。

2 藥物治療

采用性激素治療導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)異癥的常用藥物療法，此外，反加療法、免疫治療和芳香酶抑制劑也是近年推薦的藥物治療方法，而反減療法、細(xì)胞凋亡和改善子宮內(nèi)膜容受性治療亦可逐漸應(yīng)用于臨床。

2.1 避孕藥和高效孕激素

周期或連續(xù)服用6～12個(gè)月，可抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于異位內(nèi)膜，抑制排卵，緩解痛經(jīng)。因?yàn)樾枰髣┝考安涣挤磻?yīng)發(fā)生率高，效果不持久，停藥易復(fù)發(fā)，故自20世紀(jì)70年代起已被丹那唑取代。

2.2 達(dá)那唑

又名丹那唑，是17α乙炔睪酮的衍生物，因此具有一定的雄激素作用。達(dá)那唑可阻止垂體FSH和LH的釋放，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，不利于異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和發(fā)育。此外，達(dá)那唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜還有直接的抑制作用。長(zhǎng)期使用后，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。研究還發(fā)現(xiàn)，達(dá)那唑能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，使患者血清中IL-1、IL-6的水平明顯降低，表明達(dá)那唑可顯著改善與內(nèi)異癥相關(guān)的免疫異常。適用于輕中度患者、年輕有生育要求者以及手術(shù)后鞏固治療。自月經(jīng)期第1～3天內(nèi)開始服用，2～3次/d，每次200mg，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程，可以服用2個(gè)療程，總量每天不超過(guò)800mg。有報(bào)道稱達(dá)那唑與他莫昔芬同時(shí)服用，可以減少達(dá)那唑用量，并減輕達(dá)那唑的不良反應(yīng)。另外本品可以陰道給藥，可使局部較快的達(dá)到較高濃度，止痛與消結(jié)節(jié)效果較好。常見不良反應(yīng)有肝功能影響、雄激素作用、更年期癥狀等等，用藥期間應(yīng)每月復(fù)診并檢查肝功能，對(duì)肝功能輕度升高者可加服聯(lián)苯雙脂繼續(xù)用藥，偶爾有肝功能過(guò)高者，宜及時(shí)停藥并予保肝治療，一般停藥后2～4周肝功能恢復(fù)正常[1]。

2.3 孕激素受體調(diào)節(jié)劑

米非司酮可抑制內(nèi)異癥，無(wú)雌激素樣影響，也無(wú)骨丟失危險(xiǎn)。最初報(bào)道只能減輕疼痛，不縮小異位病灶，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)用量增加到50 mg時(shí)，疼痛和異位病灶的治療都可獲得很好療效。

2.4 孕三烯酮

內(nèi)美通是19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，療效與丹那唑相近，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較丹那唑低，對(duì)肝功能影響較小，很少因轉(zhuǎn)氨酶過(guò)度升高而中途停藥。孕婦忌服。

2.5 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

此療法為“藥物性卵巢切除”，大量研究證實(shí)，對(duì)EM患者有明顯效果且安全，但由于可發(fā)生低雌激素癥狀，療程不宜超過(guò)6個(gè)月。

2.6 反加療法

反加療法方案包括激素類有單用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龍。非激素類藥物有阻斷骨吸收，如降鈣素、雙膦酸鹽或骨形成支持療法，如鈣制劑、適當(dāng)飲食、鍛煉。反加療法（如醋酸亮丙瑞林加E2和口服炔諾酮）與GnRH-α單獨(dú)使用及口服避孕藥比較，可長(zhǎng)期地、很好地控制EM疼痛，減少骨鈣丟失，提供好的生活質(zhì)量。

2.7 免疫療法

免疫缺陷可導(dǎo)致異位的子宮內(nèi)膜組織不遵循正常的死亡程序。多種細(xì)胞因子、化學(xué)增活素、生長(zhǎng)因子在內(nèi)異癥婦女中表達(dá)增多，提示炎性反應(yīng)的存在。可通過(guò)調(diào)節(jié)局部細(xì)胞因子和控制炎性反應(yīng)來(lái)治療。進(jìn)一步改善EM炎癥的治療策略可針對(duì)潛在的病理蛋白，但不能忽視正常子宮內(nèi)膜功能中的生物活性分子的生理效應(yīng)[2]。

2.8 芳香酶抑制劑

芳香化酶是異位病灶局部雌激素的合成徑路中最重要的酶，位于細(xì)胞質(zhì)網(wǎng)狀體上，有調(diào)節(jié)雌激素生成的作用。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)芳香酶抑制劑可有效治療盆腔炎、縮小異位病灶，是藥物治療中繼GnRH-a后的一個(gè)突破。有報(bào)道，芳香酶抑制劑阿納托唑聯(lián)合黃體酮、鈣三醇、羅非考昔治療，可快速消除癥狀，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者可很好耐受。

2.9 反減治療

指先用全量使垂體完全脫敏后，再用半量治療，是患者E2水平保持在30pg/mL。如納法瑞林400μg/d分2次噴，用1個(gè)月后繼而200μg/d用5個(gè)月。此療法旨在通過(guò)調(diào)整GnRH-α的劑量以減輕低雌激素狀態(tài)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。細(xì)胞凋亡：Survivin蛋白在EMs發(fā)病中的重要作用，使以Survivin基因?yàn)榘悬c(diǎn)的治療途徑成為可能，因此以細(xì)胞凋亡途徑為靶點(diǎn)治療EMs成為可能。改善子宮內(nèi)膜容受性：目前較為公認(rèn)的子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志PP和整合素β3在EMs合并不孕的患者較正常婦女及已生育過(guò)的EMs患者降低。應(yīng)用細(xì)胞因子如EGF等提高子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞整合素β3亞單位表達(dá)，以提高子宮容受性可能是治療EMs不孕的有效措施。

3 手術(shù)治療

目前分為保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)及輔助性手術(shù)。保留生育功能手術(shù)，適合于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無(wú)效的。保留卵巢功能手術(shù)，主要適合于年齡45歲以下且無(wú)生育要求的重癥患者或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。根治性手術(shù)，適合于45歲以上，無(wú)生育要求的重癥患者或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。輔助性手術(shù)，如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位的疼痛。

[1]朱楣光,子宮內(nèi)膜異位癥的激素治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1990,6(1):15.

[2]賀桂芳,卞美璐.子宮內(nèi)膜異位癥治療新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2005,32(5):311.

[3]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究和設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):478-480.