馬英

(甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050)

復(fù)雜性肛瘺由于管道多,彎曲復(fù)雜,常伴有支管死腔,治療上難度大,復(fù)發(fā)率高,術(shù)后造成肛門畸形移位,漏氣漏液,甚至肛門失禁等后遺癥及并發(fā)癥,是肛腸科一大難治之癥。為解決上述問題我科自1998年至2008年采用低位切開,高位掛線,分段對口引流,結(jié)扎內(nèi)口粘膜的方法治療480例復(fù)雜性肛瘺患者。術(shù)后隨訪456例,無一例復(fù)發(fā)。治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性348例,女性132例;年齡17～70歲,平均43.7歲;病程5個(gè)月～10年,平均2.58年。其中全馬蹄性158例,半馬蹄性322例;外口最多8個(gè),外口距肛門最遠(yuǎn)27cm,18例通過臀大肌深層。

1.2 治療方法

術(shù)前1d給予清潔灌腸。腰俞或鞍麻后,取側(cè)臥位,常規(guī)消毒,鋪巾,碘伏棉球消毒肛管及直腸,指擴(kuò)肛。肛管內(nèi)插入無菌紗布條,由外口緩緩注入亞甲藍(lán)稀釋液,抽出肛內(nèi)紗條其著色處就是內(nèi)口的位置;若未見著色,再用探針,斜面或分葉鏡尋找發(fā)紅的肛竇以確定內(nèi)口。由于復(fù)雜性肛瘺的管道彎曲,探針不能自內(nèi)口引出,因此要觸摸條索,分辨清楚管道的走向,有無支管,確定外口的多少以及各個(gè)外口之間是否貫通。明確主管道后,在其距肛緣最近處作一小切口,探針由此伸入尋找內(nèi)口。

1.2.1 內(nèi)口的處理 尋找到內(nèi)口后,明確內(nèi)口位置的高低,若內(nèi)口位于直腸環(huán)下,而且貫穿的肌肉不多,則一次性切開管道及內(nèi)口,并且向上延伸打開粘膜1cm,10號絲線結(jié)扎兩側(cè)粘膜;若內(nèi)口位于直腸環(huán)上,切開主管道至外括約肌深部及恥骨肌外側(cè)時(shí)采用掛線治療,擴(kuò)大內(nèi)口,并且向上延伸打開粘膜1cm結(jié)扎兩側(cè)粘膜。

1.2.2 主管道的處理 一般的應(yīng)直接切開皮膚,皮下組織及管道壁。對于管道彎曲且較長的采用對口引流,搔刮管道內(nèi)的壞死組織并用雙氧水沖洗,掛線曠置引流,加壓愈合。

1.2.3 死腔的處理 打開管道及內(nèi)口后,應(yīng)注意查看有無死腔的存在。若有應(yīng)用刮匙掻刮死腔,徹底清除死腔內(nèi)的壞死組織,并用雙氧水沖洗。

1.2.4 支管的處理 在處理好主管道后要順次仔細(xì)探查支管道,對于較少的應(yīng)全部切開;較多的要擴(kuò)大外口呈放射狀,掻刮清除壞死組織后放入引流紗條;或掛線曠置引流。

1.2.5 掛線的方法 用銀質(zhì)探針探尋內(nèi)口,同時(shí)用食指伸入肛內(nèi)指診相對尋找,找到內(nèi)口后,讓病人收縮肛門判斷探針是否穿越肛門直腸環(huán),如果探針在環(huán)外就要用探針引出橡皮筋,做橡皮筋的收緊結(jié)扎,在術(shù)后第7～10天2次收緊結(jié)扎,用引流條引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予全身及局部抗炎治療5d后,局部給予生肌斂口換藥。

2 結(jié)果

本組480例病人中,住院時(shí)間12～15d,平均14.6d;治愈474例,治愈率99%,其中6例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率1%。復(fù)發(fā)原因是直腸環(huán)下后方有一死腔處理不徹底,死腔生長緩慢,外口生長過快,造成假愈合所致。再次手術(shù)后治愈率為100%。隨診2年未見復(fù)發(fā),其中6例失訪。

3 討論

現(xiàn)國內(nèi)肛瘺的治療方法很多,但都遵循治療肛瘺的4個(gè)原則:(1)準(zhǔn)確探查尋找和妥善處理內(nèi)口,并把感染的肛竇、肛門腺及其導(dǎo)管切除干凈,即原發(fā)病灶要徹底清除;(2)準(zhǔn)確處理主管道與支管道 ,管道死腔應(yīng)徹底清洗,充分引流;(3)保留肛管直腸環(huán):肛瘺手術(shù)時(shí),應(yīng)明確診斷,查明內(nèi)口及瘺管走向,保留肛管直腸環(huán),以維持正常的肛門括約功能。合理處理好括約肌性肛瘺,最大限度地妥善保護(hù)好括約肌功能,防止肛門畸形移位;(4)保持通暢引流,外口擴(kuò)創(chuàng)宜大,內(nèi)口病灶清除徹底,正確換藥,防止假性橋性愈合。因此我科采用低位切開,高位掛線,分段對口引流,結(jié)扎內(nèi)口粘膜的治療方法治療肛瘺取得滿意療效。

復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵是尋找和清除內(nèi)口。我們在術(shù)前詳細(xì)詢問病史,注意局部疼痛的部位及疼痛的先后順序,檢查條索的深淺走向大小及有無壓痛;術(shù)中再配合探針,美藍(lán)著色。在復(fù)雜性肛瘺的治療中肛門括約肌功能的保存是術(shù)后存在肛門失禁的關(guān)鍵。掛線療法以線代刀,通過橡皮筋的慢性切割作用使括約肌逐漸被切斷,使得肌肉斷端與周圍組織發(fā)生炎性粘連,避免了肛門括約肌功能的完全喪失。打開內(nèi)口上緣向上的粘膜1cm,結(jié)扎內(nèi)口粘膜不但可以幫助止血,還可以清除殘余肛門導(dǎo)管,減少復(fù)發(fā)。分段對口引流是為了減少不必要的損傷,減少肛門畸形移位。所以我們認(rèn)為低位切開,高位掛線,分段對口引流,結(jié)扎內(nèi)口粘膜的治療方法符合治療肛瘺的4個(gè)原則,而且治愈率高。