戴淑青 崔晨華

張仲景灸法思想臨床應(yīng)用探析

戴淑青 崔晨華

張仲景 灸法 探析

山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)(青島266033)

東漢名醫(yī)張仲景所著《傷寒雜病論》，總結(jié)了漢代以前的醫(yī)學(xué)成就。不但為中醫(yī)辨證學(xué)和方劑學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，也為針灸學(xué)的發(fā)展，做出了卓越的貢獻(xiàn)。其關(guān)于灸法的論述雖不甚多，但也對(duì)后世灸療的發(fā)展不無(wú)影響，現(xiàn)擇其精要而述之。

1 灸法多用于急癥、重癥

張仲景對(duì)于陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛重癥一般采用灸法回陽(yáng)救逆，溫通經(jīng)脈。如《傷寒論》第292條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”。此條脈不至，伴手足不逆冷而反發(fā)熱，乃因吐利致升降失常，氣血逆亂，陽(yáng)氣一時(shí)不續(xù)所致，用灸法以溫通陽(yáng)氣，陽(yáng)氣通而脈自復(fù)。第343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰。厥不還者，死”。此條為陽(yáng)氣虛衰陰寒內(nèi)盛，直用灸法灸其厥陰，以散寒復(fù)陽(yáng)，灸后，若肢冷如故，為陽(yáng)氣衰絕，預(yù)后不好。349條“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之”。此條為陽(yáng)虛陰盛，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣不相順接則四肢厥逆，治宜溫灸，以通陽(yáng)散寒回厥。325條“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之”，是說(shuō)下利之陰虛血少、汗出亡陽(yáng)者當(dāng)用灸法急救回陽(yáng)溫補(bǔ)其虛寒。這些都是仲景用灸法溫經(jīng)散寒，回陽(yáng)救逆的實(shí)例?！督饏T要略》中獨(dú)用灸治的5處中有4處用于治療急癥與閉癥。如《雜病方第二十三》“救卒死而張口反折者方:灸手足兩爪后二十四壯了，飲以五毒諸膏散。救卒死而四肢不收失便者方:馬尿一升，水三斗，煮取二斗以洗之……灸心下一寸，臍上三寸，臍下四寸，各一百壯，差”。前者為閉癥，灸十宣穴醒腦開(kāi)竅，后者為脫癥依次灸鳩尾、建里、中極穴溫陽(yáng)固脫。兩條癥狀均為陰陽(yáng)逆亂，猝然神昏之急癥，故用灸法，溫陽(yáng)救逆，醒神開(kāi)竅。正所謂“藥之不及，針之不到，必須灸之?！闭f(shuō)明仲景治療急證不唯針?biāo)?，審明病因，以求速效。仲景的這一觀點(diǎn)為后世普遍認(rèn)可，如宋代擅用灸法的代表醫(yī)家竇材云:“真陽(yáng)元?dú)馓搫t人病，真陽(yáng)元?dú)饷搫t人死。保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三?！本姆ㄓ糜诩卑Y亦見(jiàn)于《扁鵲心書(shū)》。近代應(yīng)用可參考如周楣聲、謝錫亮等近代一些名家，可見(jiàn)仲景將灸法應(yīng)用于急重癥理論的正確。

2 陰證宜灸，陽(yáng)證宜針

《傷寒雜病論》認(rèn)為“刺法是瀉其實(shí)熱，灸法是溫其虛寒”。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)證宜用針刺，陰證宜用灸法治療?！秱摗烦?jīng)辨證，首辨陰陽(yáng)，陰陽(yáng)為八綱總綱?！鹅`樞·終始篇》講:“凡刺之道，氣調(diào)而止，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)?！薄秱摗分杏嘘P(guān)針灸的條文共25條，除誤治致變的9條外，用針的9條，基本上是邪踞三陽(yáng)經(jīng)，外邪初中，正氣未虛的實(shí)證、熱證，針刺“隨其實(shí)而瀉之”。施灸的7條，基本上是三陰經(jīng)虛證、寒證，當(dāng)溫其上，灸之以補(bǔ)陽(yáng)氣。

如《傷寒論》第304條指出“少陰病得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”?！翱谥泻汀比?，是確診陽(yáng)虛的關(guān)鍵，也是灸法和溫陽(yáng)藥使用的關(guān)鍵。成無(wú)己說(shuō):“少陰客熱，則口燥舌干而渴?？谥胁缓驼?，不苦不燥，是無(wú)熱也。背為陽(yáng)，背惡寒者，陽(yáng)氣弱，陰氣勝也”。此證陽(yáng)氣極虛而陰寒內(nèi)盛，故溫灸與熱藥并用，可選用一些具有溫陽(yáng)強(qiáng)壯作用的穴位，如:大椎、氣海、關(guān)元、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)。仲景的這一觀點(diǎn)基本得到了大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)同，目前在臨床廣為應(yīng)用。但也有一些醫(yī)家認(rèn)為不論寒熱虛實(shí)皆可灸之，筆者認(rèn)為，灸法是屬于中醫(yī)學(xué)治則八法中的溫法范疇，多用于虛寒證。有時(shí)也用于熱證這是屬于熱因熱用、溫?zé)嵘⒔Y(jié)的方法，不是常法是變法。要知常達(dá)變，不可拘泥。只要掌握了正確的方法，控制好灸療的量，積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，則可大膽施灸。

3 熱證禁灸

陽(yáng)盛陰虛，忌用火灸;張仲景認(rèn)為火當(dāng)包括艾灸、熏熨、溫針、燒針等內(nèi)容，陽(yáng)實(shí)證不宜用火治。如《傷寒論》118條“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治”可致火邪上越，熱傷陽(yáng)絡(luò)，“因火而動(dòng)，必咽燥吐血”;又如《傷寒論》117條“太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪”，說(shuō)明太陽(yáng)病不能以火熏取汗，縱令汗出，亦由火力劫迫所致，陽(yáng)實(shí)證用此法，于治為逆，故出現(xiàn)躁擾便血等癥。至于陰虛的熱證，不但較為猛烈的火熱療法不能運(yùn)用，即使是火熱比較溫和的灸法，也應(yīng)忌用。如《傷寒論》284條“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也;小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”，說(shuō)明少陰受邪，本可用溫藥扶陽(yáng)兼驅(qū)邪，但火劫迫使汗出，則陽(yáng)未復(fù)而陰已傷，故產(chǎn)生變證。又如《傷寒論》119條“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。陰虛之人，筋骨本失濡養(yǎng)，今用灸法火力雖微，也易使津液受傷，加重陰虛，從而出現(xiàn)枯槁之形，或促使疾病惡化，故宜慎用。陽(yáng)證雖然忌火，但也有例外，如48條“二陽(yáng)并病……設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之”。因陽(yáng)熱在表，法可透散，故借熏法的透散能力以祛熱，此與陽(yáng)實(shí)在里當(dāng)用清法以及“陽(yáng)盛陰虛忌用火灸”不同。

《傷寒論》中關(guān)于誤治的針灸條文有21條，其中屬于三陽(yáng)篇的有17條，誤治的原因均與熱病用灸有關(guān);其他4條均為陰虛或傷寒化熱用灸法引起的變證。張仲景認(rèn)為，灸法多適用于陰盛陽(yáng)虛的寒證而不宜用于陰虛陽(yáng)盛的熱證，誤用可引起陰傷亡陽(yáng)之弊。但熱病是否可灸后世尤其是近代醫(yī)家提出異議。理由有四:首先，《內(nèi)經(jīng)》中早有“熱病二十九灸”之說(shuō)，所謂“二十九處”者只是概言熱證可以在全身多處施灸。其次，《傷寒論》中所列舉的火逆火戒之說(shuō)，是統(tǒng)指古代的各種火療方法在內(nèi)而言的，因此不能將以火劫汗所引起的不良反應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)歸咎于灸。再次，越來(lái)越多的臨床與實(shí)驗(yàn)研究證明，灸法不光是通過(guò)灸熱滲透進(jìn)人體內(nèi)而起作用，還具有調(diào)理臟腑的功能，所以治療范圍應(yīng)有所擴(kuò)大。最后，仲景時(shí)代所用灸法以直接化膿灸為主，方法較單一，而現(xiàn)代灸法經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展，治療手段已較豐富。因此仲景時(shí)代的治療已較仲景時(shí)代范圍更廣，方式更靈活。故無(wú)論何種疾病，用灸法都要把握好度，不可一概而論。

4 針灸藥并用

《金匱要略》中用針灸療疾時(shí)多配以方藥，或以針灸為主，或以藥物為主，標(biāo)本兼治，以奏奇效為目的。如《奔豚氣病脈證治第八》云:“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”。言因溫針(即燒針)迫汗太過(guò)傷其心陽(yáng)，而致下焦陰寒上沖發(fā)為奔豚，治當(dāng)灸與湯劑并用。外用灸法溫經(jīng)散寒，內(nèi)服桂枝加桂湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以降逆氣。又如《瘧病脈證并治第四》云“瘧脈自弦……，弦緊者可發(fā)汗，針灸也”。瘧邪伏于少陽(yáng)，病脈自弦，弦緊主里寒盛，借針灸發(fā)其汗。后世醫(yī)家認(rèn)為此當(dāng)針灸大椎穴，以冀溫陽(yáng)達(dá)邪，和解表里。文中“可發(fā)汗”之語(yǔ)，不唯針灸，亦指湯劑。唐孫真人《千金方》云“其有須針者，即針刺以補(bǔ)瀉之;不宜針者，直灸之，此為良醫(yī)。若針而不灸，或灸而不針，皆非良醫(yī)也。針灸不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)”。故學(xué)者須深解用針及艾灸之道，知針知灸知藥，方為良醫(yī)。此外明高武指出“針灸藥因病而施者，醫(yī)之良也”;楊繼洲曰:“是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也?！苯哉f(shuō)明了針灸藥并用的重要性。

5 灸法臨床之宜忌

在《金匱要略》中多處論及灸法之宜忌。最明確的莫如《痙濕病脈證治第二》云“痙病有灸瘡難治”。痙病當(dāng)保津，絕對(duì)禁用火灸、燒針之類(lèi)強(qiáng)發(fā)其汗，否則津液再傷，預(yù)后必然不良。又如“濕家身煩痛……，慎不可以火攻之”。“火攻”是指燒針、艾灸、熨熏等法?；鸸ソ俸梗瑑?nèi)攻有力，易致發(fā)黃鼻衄等變證，故慎之。另外第117條中“針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯”?！熬钠浜松稀本褪窃诓∽兙植可鲜┚姆ǎ@為后世的阿是穴理論奠定了基礎(chǔ)。

由此看出，仲景對(duì)灸刺的預(yù)后十分清楚。當(dāng)灸刺效力不達(dá)時(shí)，必須用專(zhuān)藥攻之。如《嘔吐下利病脈證治第十七》云“下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之不溫;若脈不還，反微喘者，死”。此為脾腎虛寒，陽(yáng)隨陰脫的危候。醫(yī)者急用溫灸，以冀回陽(yáng)救逆。但灸之厥不溫，脈氣亦不還，顯系溫灸之力不足。若反見(jiàn)微喘，則為元?dú)馍厦?。由此提醒后人，?duì)于陽(yáng)脫之危證，當(dāng)用藥物急救回陽(yáng)，非灸刺所能及也。因此，臨證之時(shí)，病情復(fù)雜，必需掌握灸療的適應(yīng)癥與禁忌癥，不可盲目施灸。曾有醫(yī)家云“未給自己灸療數(shù)百壯者，不可輕言灸法”，筆者亦有同感。

總之，張仲景的上述學(xué)術(shù)思想對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，針與灸作為針灸學(xué)的兩大組成部分缺一不可，我們必須在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推陳出新，師古而不泥古，才能讓灸法發(fā)揚(yáng)光大，更好的為人民的健康服務(wù)。

[1]周楣聲.灸繩[M].青島:青島出版社，1998:8.

[2]謝錫亮.謝錫亮灸法[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:9.

[3]熊曼琪.傷寒論:中醫(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)用新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:1.

[4]范永升.金匱要略:中醫(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)用新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:1.

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