任孟軍,廖 于,文 靜

(1.重慶市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400014;2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校基礎(chǔ)部 400051)

107例腹水患者腹水中4種指標(biāo)的檢測意義

任孟軍1,廖 于2△,文 靜1

(1.重慶市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400014;2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)部 400051)

目的探討腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、膽固醇(TC)及血清-腹水清蛋白(SAAG)梯度在不同病因腹水中的臨床意義。方法對107例腹水患者進(jìn)行ADA、LDH、TC及SAAG檢測,并分析4種指標(biāo)在不同腹水中的水平及意義。結(jié)果肝硬化、自發(fā)性腹膜炎、肝細(xì)胞癌、腹膜結(jié)核及惡性腫瘤性腹水測定值分別為:ADA(4.3±1.2,10.4±2.5,6.2±1.9,32.3±12.8,15.4±7.2)u/L,LDH(51.4±23.2,94.2±38.7,63.1±25.2,174.3±68.6,630.2±281.5)u/L,TC(0.34±0.16,0.60±0.21,0.43±0.18,2.18±0.76,2.30±1.35)mmol/L,SAAG(22.4±6.7,17.4±6.0,20.8±5.3,6.53±3.28,8.27±4.51)g/L。結(jié)核性腹水ADA多高于30 u/L而LDH多低于400 u/L,惡性腫瘤則相反;結(jié)核及惡性腫瘤腹水TC均高于1.2 mmol/L而SAAG多低于11 g/L;肝細(xì)胞癌腹水指標(biāo)接近于肝硬化。結(jié)論聯(lián)合檢測ADA、LDH、TC及SAAG對不同病因腹水的鑒別診斷有一定價值。

腺苷脫氨酶;乳酸脫氫酶;膽固醇;血清-腹水清蛋白梯度;腹水

腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、膽固醇(total cholesterol,TC)及血清-腹水清蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,SAAG)在漿膜腔積液中的檢測已報道很多,但這些研究大多集中于胸水,或?qū)⑿馗顾喜⑦M(jìn)行分析。而在有關(guān)腹水的研究中,對于這些指標(biāo)的研究多數(shù)又比較簡單,如僅分為漏出液/滲出液,或惡性組/良性組進(jìn)行分析,這難免產(chǎn)生一些混雜而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。如多數(shù)作者將肝細(xì)胞癌腹水歸入惡性腫瘤組,而已知肝細(xì)胞癌很少發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移,其腹水性質(zhì)與傳統(tǒng)的惡性腹水相差甚遠(yuǎn),而多數(shù)指標(biāo)與肝硬化類似[1-2],若將其一并歸入惡性組,勢必影響結(jié)果的可靠性。因此,本文將進(jìn)一步分析上述指標(biāo)在肝硬化、自發(fā)性腹膜炎、肝硬化并肝細(xì)胞癌、腹膜結(jié)核及惡性腫瘤性腹水中的水平及其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對2004年1月至2009年6月于本院住院的107例腹水患者進(jìn)行回顧性分析,并將入選病例進(jìn)一步分為各亞組進(jìn)行比較分析。(1)單純肝硬化組41例,男29例,女12例,年齡27～64歲,平均56.3歲;乙型肝炎性肝硬化 30例,酒精性肝硬化5例,丙型肝炎性1例,膽汁淤積性肝硬化1例,隱源性肝硬化4例;并發(fā)自發(fā)性腹膜炎及原發(fā)性肝癌者不計入本組。(2)自發(fā)性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)7例,男4例,女 3例,年齡35～68歲,平均55.2歲,均存在肝硬化腹水基礎(chǔ)。診斷依據(jù):①腹水白細(xì)胞計數(shù)大于(300～500)×106/L,中性粒細(xì)胞比例大于0.50;②腹水培養(yǎng)單一細(xì)菌陽性;③腹水常規(guī)治療效果差、增長迅速或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等。凡具備①或②任意一項及③即可診斷。(3)原發(fā)性肝癌18例,男13例,女5例,年齡40～70歲,平均58.2歲;其中乙型肝炎性肝硬化并肝癌16例,隱源性肝硬化并肝癌1例,均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、血AFP、腹部B超及CT、手術(shù)病理證實。(4)結(jié)核性腹膜炎20例,男9例,女11例,年齡18～46歲,平均31.7歲。診斷依據(jù):符合結(jié)核臨床特點,抗結(jié)核治療有效,腹水以淋巴細(xì)胞為主,腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,并具備下列至少1項:①合并肺結(jié)核或腸結(jié)核;②PPD試驗強(qiáng)陽性;③腹水PCR法檢查結(jié)核菌DNA陽性;④腹水涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或培養(yǎng)陽性;⑤病理檢查明確。(5)惡性腫瘤21例,男9例,女12例,年齡48～83歲,平均60.1歲。其中卵巢癌6例,胃癌5例,結(jié)腸癌 4例,胰腺癌2例,肺癌并腹腔轉(zhuǎn)移2例,2例原發(fā)灶不明,但腹水中找到腺癌細(xì)胞。

1.2 方法 采用OLYMPUS AU600全自動生化儀對患者血清蛋白及腹水ADA、LDH、TC、清蛋白進(jìn)行檢測,其中患者血清標(biāo)本與腹水標(biāo)本均在同1 d內(nèi)取得。LDH檢測試劑采用中生北控生物科技有限公司產(chǎn)品,其余試劑采用浙江東甌生物工程有限公司產(chǎn)品。ADA和LDH均采用連續(xù)檢測法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以x±s表示,各指標(biāo)組間總體比較采用單因素方差分析,兩兩比較用SNK-q法分析;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4種指標(biāo)檢測結(jié)果 ADA水平以結(jié)核組為最高,惡性腫瘤組次之,肝硬化組最低,3組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。自發(fā)性腹膜炎和肝癌組ADA水平高于肝硬化組,且3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。LDH以惡性腫瘤組最高,結(jié)核組次之,肝硬化組最低,各組間兩兩比較除肝硬化組與肝癌組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TC含量以惡性腫瘤和結(jié)核組為最高,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);自發(fā)性腹膜炎TC含量居中,肝硬化與肝癌組TC含量最低,并且二者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。SAAG以肝硬化及肝癌組為最高,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),惡性腫瘤組及結(jié)核組SAAG偏低,其組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),ADA、LDH、TC、SAAG在各組間總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 4種指標(biāo)在不同病因腹水中的測定結(jié)果(x ±s)

2.2 各項指標(biāo)的診斷價值 (1)ADA＞30 u/L時,對結(jié)核敏感性為90%,特異性為85.7%;＜30 u/L對惡性腫瘤敏感性為85.7%,特異性 22.5%。(2)LDH＞400 u/L時,對惡性腫瘤敏感性為90.4%,特異性為95.0%;＜400 u/L時對結(jié)核敏感性為95.0%,特異性為 23.4%。(3)TC＞1.2 mmol/L時對結(jié)核及惡性腫瘤敏感性為100%,特異性分別為 51.2%和48.8%。(4)SAAG＞11 g/L時,對門靜脈高壓組(肝硬化、SBP及肝硬化并肝癌)的敏感性為96.6%,特異性為95.1%;＜11 g/L對門靜脈低壓組(結(jié)核、惡性腫瘤)的敏感性為92.7%,特異性為95.0%。

3 討 論

3.1 ADA水平對腹水性質(zhì)判斷的意義 ADA廣泛存在于人體組織內(nèi),在血中則主要存在于紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中,并且以淋巴細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞為最高。ADA水平不但與淋巴細(xì)胞數(shù)量相關(guān),更與它的分化、激活密切相連。結(jié)核主要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,CD4+T細(xì)胞增多,因此產(chǎn)生的ADA增高。惡性腫瘤腹水時雖也以淋巴細(xì)胞為主,但由于其免疫功能受損,T細(xì)胞免疫反應(yīng)減弱,因此ADA水平較低。SBP、肝癌及肝硬化由于腹腔炎癥反應(yīng)不高,故ADA水平進(jìn)一步降低。ADA對結(jié)核有相對特異性,吳聰?shù)萚3]薈萃分析顯示,ADA對結(jié)核性積液的靈敏性為92%,特異性為90%,并且在進(jìn)一步比較了6種對結(jié)核積液相對特異的指標(biāo)后發(fā)現(xiàn),雖然干擾素-γ及可溶性白介素-2受體的診斷效率稍高于ADA,但由于它們繁瑣的操作及較高的檢測費用而使臨床實用性差,而ADA檢測卻簡單方便,且費用低廉。對ADA臨界值的設(shè)定也是一個重要問題。鄔曉薇等[4]以40 u/L為界,對結(jié)核性腹水的診斷符合率為95%;Riquelme等[5]對264例結(jié)核性腹膜炎分析后認(rèn)為,ADA以36～40 u/L為界,對結(jié)核的敏感性可達(dá)100%,特異性為97%,最佳臨界值為39 u/L;而Sanai和Bzeizi[6]認(rèn)為,ADA以30 u/L效果最佳。本研究即以30 u/L為界,發(fā)現(xiàn)對結(jié)核的敏感性較高,與文獻(xiàn)[6]一致,但特異性有所降低。

3.2 LDH水平在腹水性質(zhì)判斷中的作用 LDH是糖酵解及糖異生途徑中的重要酶,廣泛存在人體組織。一旦組織受損,血中LDH即會升高。腹水發(fā)生時,血清及周圍組織中的LDH也會滲入其中,此外,癌細(xì)胞及中性粒細(xì)胞由于糖酵解水平較高,因此也是 LDH的重要來源。Castaldo等[1]認(rèn)為,惡性腹水LDH的主要來源即是轉(zhuǎn)移于腹膜的癌細(xì)胞。惡性及結(jié)核性腹水由于腹腔炎癥反應(yīng)較重,加之癌細(xì)胞代謝旺盛,故LDH相對較高,且以腫瘤為最高,其LDH值多大于400 u/L;結(jié)核次之,其 LDH多小于400 u/L。而SBP由于炎癥反應(yīng)較輕,加之肝硬化大量腹水的稀釋作用,LDH含量居中;肝硬化及肝癌組腹腔炎癥反應(yīng)最低,加之肝癌很少發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移,因此含量最低,且二者間無明顯差異。這些結(jié)果與文獻(xiàn)[1,7]報道相一致。

3.3 TC水平對腹水性質(zhì)的判斷作用 Gulyas等[8]以1.21 mmol/L為界,區(qū)分惡性腫瘤與肝硬化、腹膜炎及心衰所致腹水,顯示敏感性為93%,特異性為96%,本文即以1.20 mmol/L為界,發(fā)現(xiàn)肝硬化、SBP及肝癌性腹水98%均小于此值。進(jìn)一步研究顯示,肝硬化與肝癌之間腹水 TC含量無明顯差異。而結(jié)核及腫瘤性腹水TC均大于1.20 mmol/L,但結(jié)核與腫瘤組之間也無明顯差異。倪潤洲等[9]發(fā)現(xiàn),非結(jié)核性良性腹水TC最高值為1.18 mmol/L,結(jié)核組TC均大于1.54 mmol/L,以TC值1.2 mmol/L為界對腹水性質(zhì)判斷有一定臨床價值。蔡根度等[10]認(rèn)為,結(jié)核與腫瘤性腹水TC均大于1.20 mmol/L,且二者之間無明顯差異。有關(guān)腹水中TC升高的機(jī)制,可能與病變部位血管通透性增加、細(xì)胞變性壞死分解(細(xì)胞膜的主要成分為膽固醇)、腹腔淋巴管阻塞及機(jī)體合成增多有關(guān),且腹水中TC含量與血中TC呈一定正相關(guān)。需注意的是一些陳舊性積液,如慢性心衰所致腹水,TC含量也可增高,這可能與長期積液時細(xì)胞變性分解增多有關(guān)。

3.4 SAAG對腹水性質(zhì)的判斷作用 SAAG可較準(zhǔn)確地反映出門靜脈壓力,且其值由門脈壓力決定,不受血清蛋白的影響。以11 g/L為界,可將腹水劃分為高梯度/低梯度兩類,較之傳統(tǒng)漏出/滲出液分類法更具指導(dǎo)價值。SAAG不受利尿劑、輸清蛋白及大量放腹水等因素影響。文獻(xiàn)報道,SAAG對腹水病因的診斷準(zhǔn)確率為92%～100%。本研究顯示,SAAG診斷門靜脈高壓相關(guān)疾病的敏感性為98.3%,顯示出較高的診斷價值,而在低門靜脈組的結(jié)核與腹腔惡性腫瘤,SAAG則多小于11 g/L,并且二者間無明顯差異。有研究認(rèn)為,結(jié)核與腫瘤間SAAG存在一定差異,但隨后又發(fā)現(xiàn)它們之間有較大范圍的重疊,因此這種差異意義也不大。總體來講,SAAG對腹水性質(zhì)的判斷是一較好的指標(biāo)。

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Diagnostic value of ADA,LDH,total cholesterol and serum-ascites albumin gradient in ascites of various causes

REN Meng-jun1,LIAOY u2△,WEN Jing1
(1.Departmentof Gastroenterology,Third People′s Hospital of Chongqing,Chongqing400014,China;2.Department of Gastroenterology,Second Af filiated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing400051,China)

ObjectiveTo explore the activity levels of ADA,LDH,total chotesterol(TC),and serum-ascites albumin gradient(SAAG)in ascites of various causes and to determine the diagnostic value.Methods107 cases with ascites were recruited,the ADA,LDH,TC level of ascites and SAAG were tested.ResultsThe average level of ADA,LDH,TC and SAAG with liver cirrhosis,spontaneous bacterial peritonitis,liver cirrhosis complicating hepatocellular carcinoma,tuberculous peritonitis and malignant tumors were respectively:ADA(4.3±1.2,10.4±2.5,6.2±1.9,32.3±12.8,15.4±7.2)u/L,LDH(51.4±23.2,94.2±38.7,63.1±25.2,174.3±68.6,630.2±281.5)u/L,TC(0.34±0.16,0.60±0.21,0.43±0.18,2.18±0.76,2.30±1.35)mmol/L,SAAG(22.4±6.7,17.4±6.0,20.8±5.3,6.53±3.28,8.27±4.51)g/L.The overwhelming majority of tuberculous peritonitis held ADA level higher than 30 u/L and LDH level less than 400u/L,whereas the malignant tumors ascites was conversed.The ascites concentration of TC in tuberculous peritonitis and malignant tumors was higher than 1.2 mmol/L.these indicators between liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma were approximate.ConclusionThe combination of ADA,LDH,TC and SAAG are helpful to differential diagnosis of ascites.

adenosine deaminase;lactate dehydrogenase;total cholesterol;serum-ascites albumin gradient;ascites

R442.5;R446.1

A

1671-8348(2010)05-0557-03

△通訊作者,電話:(023)63832133;E-mail:cqzgqly@163.com。

2009-07-10

2009-09-09)

?臨床研究?