李 濤 任志勇 王 輝

中國人民解放軍第 89中心醫(yī)院創(chuàng)傷二組,山東 濰坊 261000

現(xiàn)代創(chuàng)傷中,車禍等高能量創(chuàng)傷引起的脛腓骨開放性粉碎性骨折,由于創(chuàng)口內(nèi)污染嚴(yán)重,清創(chuàng)不徹底,加之脛骨中下段血供差,術(shù)后常造成骨髓炎,骨折不愈合等并發(fā)癥。有相當(dāng)數(shù)量的骨髓炎病例經(jīng)內(nèi)固定、外固定、置管沖洗等多次手術(shù)、多種手術(shù)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā),給患者帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。筆者回顧分析 2004年1月 ～2008年12月對 27例脛骨頑固性骨髓炎患者行感染部位徹底清創(chuàng)后感染病死骨切除,同時一期應(yīng)用 Ilizarov外固定架固定,脛骨近端截骨延長治療的治療方式,評價此治療方式的優(yōu)勢。

1 臨床資料

本組患者共 27例,男 18例,女 9例;年齡 10歲 ～47歲,平均 29歲;其中左側(cè) 10例,右側(cè) 17例。致傷原因：車禍傷 17例,重物砸傷 6例,機(jī)器傷 4例;受傷至入院時間為 6個月～27個月,平均 14個月;入院前已行 1次手術(shù)治療的 5例,行 2次手術(shù)者 12例,行 3次手術(shù)者 9例,行4次手術(shù)者 1例。骨髓炎及骨不連部位均位于脛骨中下段;所有病例創(chuàng)面均有膿性分泌物、竇道 (其中活躍性竇道 20例,其余 7例竇道口處于半封閉狀態(tài))、貼骨瘢痕、創(chuàng)面紅腫等感染征象,并伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。

2 治療方法

手術(shù)前：患者入院后均加強(qiáng)營養(yǎng),改善全身狀況,創(chuàng)面及竇道按時換藥,對竇道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用,系統(tǒng)治療,待臨床檢驗(yàn)無感染活動后行手術(shù)治療。

手術(shù)治療：將原外固定架或內(nèi)固定物取出,對病灶的炎性肉芽組織、壞死組織以及感染骨、死骨進(jìn)行徹底清除,留取少量深層感染組織術(shù)后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),切除病灶遠(yuǎn)近端的大塊非正常骨質(zhì)以及有潛在感染可能的骨質(zhì),直至新鮮滲血骨質(zhì),用雙氧水、慶大霉素生理鹽水及1：2000洗必泰溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

選擇合適的 Ilizarov外固定架遠(yuǎn)端加壓固定,近端截骨。首先在腓骨上段截除與脛骨缺損長度相等的一段腓骨,將脛骨斷端對合。再用線鋸在脛骨粗隆下約 1cm處水平截骨,暫時保留前外側(cè)部分骨質(zhì)不被鋸斷。截骨后將環(huán)形外固定架套入患肢,維持下肢力線良好的位置下,于脛骨近截骨延長面以近約 1cm處和遠(yuǎn)截骨融合面以遠(yuǎn)約 1cm處設(shè)置 2組環(huán),分別斜行打入一根直徑 2.5mm克氏針予以固定。調(diào)整其余環(huán)的位置,兩截骨面之間設(shè)置 2組環(huán),位置于近截骨延長面以遠(yuǎn)約 1cm處和遠(yuǎn)截骨融合面以近約 1cm處,分別斜行打入一根克氏針固定。

手術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素,置管沖洗,患者根據(jù)情況沖洗 10～14a,直到出水管流出的液體清亮無沉渣為止。術(shù)后 7a開始以每天 1mm速度延長外固定架,分上午、下午兩次完成。依此速度延長至與健側(cè)等長為止,術(shù)后定期復(fù)查 X線片以便及時調(diào)整。

3 結(jié)果

27例患者隨訪時間 8個月 ～3a,分別截除病骨 3～7cm,平均 4.7cm,干骺端分別延長 3～7cm恢復(fù)肢體長度。全部病例病骨截除處經(jīng) 4～9各月均達(dá)到骨性愈合,截骨處經(jīng) 6～11個月達(dá)到骨性愈合。全部病例除一例出現(xiàn)兩處針道感染得到及時處理外,其余病例未出現(xiàn)針道感染,全部病例均無骨髓炎復(fù)發(fā)。

3 典型病例

李某某,男,16歲,10個月前因車禍致左脛腓骨開放粉碎性骨折,急被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊呷胛以呵耙蚬撬柩滓研袃纱问中g(shù),查體見左小腿下段前內(nèi)側(cè)有一大小約0.5cm×0.5cm竇道口,有黃色膿性液體分泌,量少,無明顯異常氣味,左踝關(guān)節(jié)活動受限。X線片示左脛骨原骨折處向前側(cè)成角,骨折線清晰,有不均勻密度影,提示感染;左腓骨骨折愈合。術(shù)中切除感染壞死骨約 4cm,應(yīng)用 Ilizarov外固定架固定脛骨近端截骨延長,并置管沖洗 10a。延長 40a后患肢恢復(fù)長度,至今隨訪 9個月骨髓炎無復(fù)發(fā)。

4 討論

骨髓炎致骨折不愈合,病因復(fù)雜,且骨髓炎反復(fù)發(fā)作,成為外科治療上極為棘手的一大難題。如上述病例,大部分已經(jīng)過兩次以上的手術(shù),但手術(shù)效果均不理想。因此,在治療上應(yīng)綜合考慮。首先,應(yīng)改善患者全身狀況;其次,要選擇敏感抗生素聯(lián)合用藥;再者,根據(jù)情況選擇合適的手術(shù)方式;最后,完善術(shù)后的對癥治療。

在手術(shù)方式的選擇上,我們選用感染壞死骨大段切除,Ilizarov外固定架固定,一期脛骨近端截骨延長治療的治療方式,取得良好的效果。而且 Ilizarov外固定技術(shù)較其他手術(shù)并發(fā)癥相對較少。

上述病例中骨感染均相當(dāng)嚴(yán)重,大段骨質(zhì)感染壞死且與正常骨質(zhì)界限不清,若僅將肉眼下看到的感染骨清除,難免造成感染源清除不徹底,潛在的感染灶引起骨髓炎復(fù)發(fā)。因此在術(shù)中,我們將大段感染病死骨清除,直至完全正常的骨組織,最大限度的,消除了感染源。術(shù)后 7a開始的脛骨近端延長又可逐漸恢復(fù)肢體原有長度。這樣將原來的 2至 3次手術(shù)一期完成,大大減少了手術(shù)次數(shù),減輕了病人的痛苦。手術(shù)創(chuàng)傷小,不影響關(guān)節(jié)活動,便于患肢的功能恢復(fù)。在此手術(shù)的截骨方式上,根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是保留前外側(cè)部分骨質(zhì)不被鋸斷以暫時維持截骨面的穩(wěn)定性;二是用線鋸于骨膜外直接截骨,使斷端骨皮質(zhì)與骨膜的緊密貼附,術(shù)后截?cái)嗟墓悄び谘娱L前已愈合,故更有利于促進(jìn)截骨處的快速成骨。

總之,應(yīng)用Ilizarov外固定架一期感染骨切除并截骨延長作為老技術(shù)的新應(yīng)用,在治療頑固性骨髓炎方面有其獨(dú)特的療效,望在臨床推廣應(yīng)用中不斷改進(jìn),以造福更多的患者。

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