李武虎 王加平

云南省嵩明縣人民醫(yī)院,云南 嵩明 651700

1 病例資料

患者女性,51歲,農(nóng)民,因反復(fù)右上腹疼痛 2年余,再發(fā)加重 20天入院。檢查資料：皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭頸胸部無陽性特征。腹平軟,右上腹壓痛,Murphysign(+),未捫及膽囊。右下腹輕壓痛,觸及包塊約 10×5×5cm,界清,質(zhì)中等。B超：膽囊炎并膽囊內(nèi)多發(fā)生結(jié)石,膽總管內(nèi)徑 0.8cm,盆腔見多個(gè)囊性占位,子宮無異常,雙附件未顯像。肝功：ALT.5821u/L.TBIL20.1Iu/L.血常規(guī)正常,入院 3天后在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。開腹見膽囊僵硬,外形不光滑,內(nèi)多枚結(jié)石,肝十二指腸韌帶捫及腫大淋巴結(jié)約 1×1.5×1cm不活動(dòng)。右側(cè)卵巢包塊約 10×12×8cm,質(zhì)硬,左卵巢包塊約 7×5×4cm,質(zhì)硬,網(wǎng)膜,腹膜,肝臟,胃腸均未捫及包塊。亦未觸到腫大淋巴結(jié);行膽囊切除術(shù) (包括肝床及部分肝臟契行切除),雙側(cè)卵巢及輸卵管切除。肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后刨開膽囊,見膽囊壺腹部隆起。

2 術(shù)后病理報(bào)

2.1 膽囊腺癌 (印戒樣細(xì)胞侵及膽囊全層)。

2.2 雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移腺癌 (源于膽囊)。

2.3 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后 6天肝功正常。術(shù)后 12天臨床治愈出院。

3 討論

3.1 膽囊癌多見于女性,男女之比約 1：4,1982年上海市惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)中其發(fā)病率為 5.3/10萬,其病因一般認(rèn)為與慢性膽囊癌炎及膽石癥長期刺激粘膜,以及合并膽汁中細(xì)菌感染后產(chǎn)生強(qiáng)烈致癌物質(zhì)膽蒽有關(guān)。其組織類型最多見為腺癌 (約占 71～90%),而浸潤型腺癌占腺癌之 70%左右,粘液腺癌只占 8%[1]。本例有膽結(jié)石病史,其病因,病理,臨床表現(xiàn),B超檢查等一般膽囊癌報(bào)導(dǎo)相似。

3.2 膽囊癌之轉(zhuǎn)移多循兩條途徑：早期浸潤至肝臟,經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移到肝門,胃小彎,胰十二指腸等處之淋巴結(jié);晚期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。本例術(shù)中探及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但無肝臟浸潤,也無肝門,胃小彎,網(wǎng)膜,腸系膜等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,卻見雙側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤與術(shù)前 B超不吻合,高度懷疑轉(zhuǎn)移癌行相應(yīng)手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)屬Ⅳ期膽囊癌卵巢轉(zhuǎn)移。形成類似胃癌轉(zhuǎn)移之 Krykenberg氏瘤者極少,作者從未遇到故給予報(bào)導(dǎo)。

3.3 膽囊癌的治療以綜合治療為主,手術(shù)治療和放療顯得尤其重要。特別是腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌者,多數(shù)學(xué)者主張盡量手術(shù),包括單純膽囊切除術(shù),擴(kuò)大根治性膽囊切除術(shù),姑且性手術(shù)[3]。術(shù)后輔以放療與化療,中草藥治療等,已有證據(jù)證明對(duì)延長生存期,減輕痛苦,提高生活質(zhì)量確實(shí)有效。該例患雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移,屬晚期膽囊癌無疑。在行膽囊擴(kuò)大根治性切除術(shù)同時(shí),行雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)。術(shù)后患者肝功能化驗(yàn)正常,無腹部不適,現(xiàn)術(shù)后 3個(gè)月無不適癥狀。復(fù)查 B超無特殊發(fā)現(xiàn),說明手術(shù)對(duì)控制疾病發(fā)展起到一定作用。

4 結(jié)論

膽囊癌惡性程度高,轉(zhuǎn)移途徑多樣,治療效果不理想,主張對(duì) 40歲以上婦女定期B超檢查,積極治療膽囊炎,膽囊結(jié)石,膽囊息肉等癌前病變。對(duì)已確診之膽囊癌盡量爭取手術(shù)治療。對(duì)雙側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤要考慮到膽囊癌轉(zhuǎn)移之可能,一旦確診可考慮手術(shù)切除。尤其對(duì)肝臟無浸潤而有卵巢轉(zhuǎn)移者更應(yīng)手術(shù)。

[1]吳孟超,主編?！陡共客饪茖W(xué)》上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,454.

[2]吳孟超,主編?！陡共客饪茖W(xué)》上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,454.

[3]陳世偉,張利民,主編 《腫瘤中西醫(yī)綜合治療》人民衛(wèi)生出版社,492-4930