王月明 張有卓

內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000

1 資料與方法

1.1 一般資料

自 2007-10～2009-08選擇我院作腹腔鏡膽囊切術(shù)病例 120例,其中男 50例,女 70例;年齡 27～78歲,平均41歲;病程 4月 ～20年,平均 1年。疾病分類:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 89例;膽囊息肉 12例;膽囊積液伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓 12例;亞急性膽囊炎 7例。生物夾為美國外科公司產(chǎn)品。

1.2 方法

病人麻醉采用氣管插管全身麻醉,建立常規(guī)氣腹,臍緣戳孔 10mm置入 10m m 30度腹腔鏡作為觀察孔,劍突下放入 12mm戳卡以及右鎖骨中線、右腋前線肋緣下分別放置 5m m戳卡作為輔操作孔,在直視下解剖膽囊三角區(qū),分離出膽囊管,利用 2枚生物夾夾閉膽囊管的欲切斷處的近端,其膽囊管切斷處的遠(yuǎn)端使用 1枚金屬鈦夾夾閉,切斷膽囊管;分離出膽囊血管,用 1枚生物夾夾閉膽囊血管,用電凝切斷夾閉血管的遠(yuǎn)端;如果膽囊床有明顯的血管出血則加用 1枚生物夾夾閉,切除膽囊取出。

2 結(jié)果

全組病人大部份成功,術(shù)中使用2～4枚可吸收夾,中轉(zhuǎn)開腹 8例因解剖不清出血多,占 6.7%。術(shù)后出現(xiàn)膽漏 3例,占 2.5%,考慮為迷走膽管撕裂引起并都放引流后治愈。出血 2例,占 1.6%,二次開腹檢查為膽床血管出血予以結(jié)扎。無并發(fā)癥住院 4～5天后可順利出院。

3 討論

(1)利用生物夾的手術(shù)時間長于鈦夾的手術(shù)時間,但隨著手術(shù)者技術(shù)熟練,快而準(zhǔn)確地分離出膽囊管和膽囊動脈,就無明顯的手術(shù)時間延長現(xiàn)象,并且生物夾與鈦夾在封閉膽囊管、膽囊動脈后的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥上無差異,說明兩者在手術(shù)止血、安全性方面達(dá)到同樣的效果[1]。利用二個生物夾封閉管腔所需時間稍長,這是由于需要分離出很長的膽囊管和膽囊動脈,才能達(dá)到夾閉管腔的要求,但也較為可靠。由于生物夾的夾閉端是倒鎖齒型的,生物夾兩鉤端必須完全暴露出來才能夾緊可靠,這就使手術(shù)者要求游離出更長的夾閉管腔空間和更高的手術(shù)技巧,才能使手術(shù)順利、安全地完成。生物夾封閉管腔在術(shù)中出血量方面與鈦夾無明顯差異,這與手術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān),在其術(shù)后并發(fā)癥方面也無差異,這就提示我們在封閉膽囊管或膽囊動脈時,使用生物夾是足夠安全的,且對病人術(shù)后影響小,但費(fèi)用相對高一些。使用生物夾時要注意鉗夾處與管腔的切緣應(yīng)留有 3～5m m距離較為可靠。

(2)鈦夾長期留在體內(nèi)對機(jī)體的影響一直是人們關(guān)心的問題,甚至有極少數(shù)鈦夾引起并發(fā)癥,如鈦夾術(shù)后有可能脫落、移動或向膽總管內(nèi)游走而形成結(jié)石[2]。鋏夾對合位置不正,引起膽囊動脈部分損傷導(dǎo)致遲發(fā)性出血而再次手術(shù)[3]。鈦夾導(dǎo)電致肝總管壞死穿孔、夾血管時累及高位膽管致狹窄等情況也有發(fā)生[4]。同時鋏夾作為金屬異物長期留在體內(nèi),刺激周圍組織,纖維組織包裹層薄、粘連少,這可能是金屬夾游走脫落的基礎(chǔ)。

(3)生物夾能否維持足夠長時間的夾閉力,使管腔達(dá)到永久性封閉。盡管生物夾在術(shù)后一周的閉合力已明顯減弱,但臨床已成功地應(yīng)用,沒有因閉合問題而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,這可能是因?yàn)?在管腔被完全夾閉一周后,其管腔已安全地自我閉合了,即使可吸收夾夾閉明顯松弛,也無危險(xiǎn)性發(fā)生[5]。

(4)生物夾的使用更加體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn),同時又保證了手術(shù)的安全性,進(jìn)一步提高了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性。但生物夾費(fèi)用較高,目前病人只能選擇性使用,另外生物夾兩端的倒鎖齒對管腔夾閉較困難,需要較好的手術(shù)技巧。

[1]陳剛,胡國冶,郭永忠,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石嵌頓伴積膿 52例體會 [J].腹部外科,2007;20(3):161-163

[2]吳源泉,艾買江,徐麗萍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 [J].肝膽胰外科雜志,2005;17(1):61-63

[4]冉瑞圖.關(guān)于膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)意見 [J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008;15(2):81-82

[5]林擎天.有關(guān)膽囊切除術(shù)后綜合征問題 [J].肝膽胰外科雜志,2005;17(1):3-4

[7]劉溪濤,劉俊斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會 [J].中國誤診學(xué)雜志,2007;7(22):5287-5288