斯 琴

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院病案室,內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

三甲醫(yī)院應(yīng)用電子病歷的現(xiàn)狀與分析

斯 琴

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院病案室,內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

由于醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大,無(wú)論是臨床技術(shù)人員還是管理人員都比較緊缺,工作的繁重導(dǎo)致了病歷質(zhì)量的欠缺和管理上的困難,嚴(yán)重地影響了醫(yī)療質(zhì)量,本著醫(yī)療安全這一主題,為了減輕臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān),加大醫(yī)生在病人管理和診治上的精力投入,也為了規(guī)范醫(yī)院的病歷管理和醫(yī)療質(zhì)量控制,完善電子病歷系統(tǒng)是非常必要的,這也是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向,是三甲醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分。

醫(yī)院;電子病歷;分析

1 基層醫(yī)院電子病歷的特點(diǎn)與現(xiàn)狀

1.1 電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體,是醫(yī)療活動(dòng)的綜合反應(yīng)[1-2],也是病人在醫(yī)院診斷治療過(guò)程的原始記錄,貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。電子病歷,它屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)的一部分,是指將傳統(tǒng)的手寫(xiě)病歷完全電子化,并超越手寫(xiě)病歷的管理模式,實(shí)現(xiàn)了用計(jì)算機(jī)對(duì)病歷信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)等功能,電子病歷系統(tǒng)具有提供用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持能力,其安全性通過(guò)臨床實(shí)踐和法律活動(dòng)中的證據(jù)應(yīng)用也已得到公認(rèn)[3-5]。因此病歷信息的電子化,在醫(yī)院的信息服務(wù)中處于核心地位,建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。

1.2 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)還處于完善階段,近年來(lái)各基層醫(yī)院都不同程度的進(jìn)行了信息化建設(shè)方面的投入,建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng) (H IS)。然而,由于各 H IS軟件開(kāi)發(fā)的不足或者是因?yàn)獒t(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)不到位,加上發(fā)展資金的緊張,大多基層醫(yī)院在 H IS軟件選用和開(kāi)發(fā)上摒棄了電子病歷系統(tǒng),僅僅著眼于軟件的計(jì)費(fèi)、醫(yī)囑和藥房管理方面,致使各醫(yī)院的 H IS系統(tǒng)不完整,淪為單純的計(jì)費(fèi)系統(tǒng)[6]。沒(méi)有真正體現(xiàn)出 H IS的概念與實(shí)際意義,也沒(méi)有為臨床工作的提速起到應(yīng)有的作用?，F(xiàn)在基層醫(yī)院人員的短缺,手寫(xiě)病歷的繁重工作導(dǎo)致許多內(nèi)容的不規(guī)范,加上醫(yī)療質(zhì)量對(duì)病歷質(zhì)量的精要求,使電子病歷的重要性顯得更加突出,就其必要性和可行性總結(jié)如下:

2 建立完善電子病歷的必要性

2.1 提高醫(yī)療質(zhì)量管理 使用電子病歷在規(guī)范醫(yī)療流程,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,杜絕差錯(cuò)事故方面具有優(yōu)越性。首先,病歷完成的時(shí)效性得以具體實(shí)現(xiàn)。所有的醫(yī)師在操作病歷時(shí),都必須在系統(tǒng)給定的時(shí)間內(nèi)完成,逾時(shí)將對(duì)自己產(chǎn)生不利因素。這樣,可以有效地杜絕患者入院病歷不能及時(shí)完成,出院后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)病歷不能及時(shí)歸檔的問(wèn)題。其次,加強(qiáng)藥品使用和病歷質(zhì)量管理,可以利用電子病歷系統(tǒng),落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)用藥規(guī)范和措施。醫(yī)生在開(kāi)具電子處方的同時(shí),如果有藥物配伍禁忌出現(xiàn),系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示,保證了醫(yī)生安全用藥。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)定,還可以規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為,糾正不良從業(yè)習(xí)慣,從而杜絕或者減少因不良醫(yī)療行為造成的負(fù)面效應(yīng)。醫(yī)生循序的進(jìn)行治療,一切清清楚楚、明明白白,杜絕了過(guò)去因診療流程的混亂造成的安全隱患[7]。

2.2 提高病歷的規(guī)范性和完整性 電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、規(guī)范的醫(yī)療用語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)代碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)師的自主語(yǔ)言描述,這樣,很大程度上減少在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯(cuò)誤,規(guī)范的醫(yī)療用語(yǔ)也將使得病歷更加規(guī)范。另外,由于系統(tǒng)的自我控制,不會(huì)產(chǎn)生病歷的缺項(xiàng)問(wèn)題,病歷的完整性就得以更進(jìn)一步保證。

2.3 病人信息的整理與共享 電子病歷不僅實(shí)現(xiàn)了病歷規(guī)范管理,還為醫(yī)生提供了癥狀庫(kù)、體征庫(kù)和輔助診療信息,為醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)療提供了幫助,同時(shí)讓醫(yī)生告別了手工書(shū)寫(xiě)病歷,節(jié)省了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間。由于病歷信息資源的共享,醫(yī)生打開(kāi)電腦便知病人情況,包括病史、用藥情況、檢驗(yàn)結(jié)果等情況。醫(yī)生還可以隨時(shí)查閱病人以往的就診資料。使醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握病人信息,提高了診療的準(zhǔn)確性[8]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督 在病歷管理方面,質(zhì)控系統(tǒng)每天檢查各臨床科室的電子病歷,查出問(wèn)題及時(shí)通過(guò)質(zhì)控系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)師,以便主管醫(yī)師及時(shí)修改。信息系統(tǒng)對(duì)電子病歷的入院記錄、病程記錄等的書(shū)寫(xiě)時(shí)限進(jìn)行電腦時(shí)限預(yù)警,督促醫(yī)生及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)。另外,醫(yī)院質(zhì)控管理可以全面地對(duì)全院各科室的病歷質(zhì)量情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,如超時(shí)完成情況、病歷缺陷情況等,及時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作能力和工作態(tài)度[9]。

2.5 減輕醫(yī)生的工作量,提高醫(yī)務(wù)人員工作效率 電子病歷的生成無(wú)需大量的時(shí)間手書(shū),在發(fā)生醫(yī)療行為后隨時(shí)可以由操作醫(yī)師完成。極大地減少了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度,使得醫(yī)生們可以有更多的時(shí)間投入到其他醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中或者學(xué)習(xí)當(dāng)中。這對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員工作效率有很大幫助[10]。

2.6 電子病歷的實(shí)施必然會(huì)拓寬醫(yī)生工作站的功能 醫(yī)院還可以利用其醫(yī)生工作站很好的應(yīng)用遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子圖書(shū)館信息查詢(xún)、局域網(wǎng)自動(dòng)化辦公等功能,簡(jiǎn)化紛繁的事務(wù)工作,規(guī)范醫(yī)院的日常管理和科研教學(xué)管理,提高工作效率。

總之,電子病歷的建立,在整個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)中起著非常重要的作用。它的建設(shè)可以更好的服務(wù)于患者,為醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息,極大的提升臨床工作效率,方便質(zhì)控部門(mén)的監(jiān)督管理,有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。電子病歷、多媒體及遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的應(yīng)用是醫(yī)院信息系統(tǒng)今后的主要發(fā)展方向。因此,在基層醫(yī)院開(kāi)展電子病歷是十分必要的,也是可行的。

[1]馬錫坤,徐旭東,楊霜英.“軍字一號(hào)”工程電子病歷系統(tǒng)及應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007,22.

[2]龍仕柏.1292份電子病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析 [J].醫(yī)學(xué)信息 (西安上半月),2007,20.

[3] IBM與北京安博維共同主辦 2008電子病歷專(zhuān)題研討會(huì) [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008:112.

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2009.11.12)