黃 黎 萬 萍

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院（重慶 400038）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。目前尚無根治的有效方法。云克（锝亞甲基二膦酸鹽）用于自身免疫性疾病及骨科疾病，具有抗炎鎮(zhèn)痛免疫調(diào)節(jié)及破骨修復(fù)作用。我院2008年8月－2009年2月對32例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用云克治療，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男性10例，女性22例；年齡20～81歲；均為明確診斷RA患者?；颊哂胁煌潭鹊某拷矶嚓P(guān)節(jié)對稱性腫脹，壓痛（+），疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部膚溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查示：RF（+），ESR升高，C反應(yīng)蛋白升高，多數(shù)患者抗AKA，抗CCP陽性。

1.2 治療方法 臨用前，在無菌操作的條件下，將云克A劑[高锝(99Tc）酸鈉5mL/支]注射液注射到云克B劑（亞錫亞甲基二膦酸5.5mg）中，充分振搖，使凍干物溶解，室溫靜置5min，即制得锝（99Tc）亞甲基二膦酸鹽注射液，并將該注射液加入0.9%氯化鈉注射液250mL或500mL中緩慢靜脈點(diǎn)滴，每分鐘40滴，4h內(nèi)滴畢，每日1次，2周為1個(gè)療程。

1.3 治療效果 32例患者均顯效。主要表現(xiàn)為治療1個(gè)療程后，晨僵癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能改善。生活自理能力顯著提高。實(shí)驗(yàn)室檢查示RF（－），血沉和C反應(yīng)蛋白化驗(yàn)指標(biāo)明顯下降。

2 護(hù)理

2.1 心理指導(dǎo) 由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，病程較長，治療較復(fù)雜，加上锝為放射性元素，對云克認(rèn)識不夠。因此很多患者對治療信心不足，多存在焦慮、恐懼等心理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地向患者講解與本病有關(guān)知識、治療方法和云克治療的藥理作用、注意事項(xiàng)及療效，使患者了解自己的疾病，充分認(rèn)識到配合醫(yī)護(hù)工作的重要性，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食指導(dǎo) 在飲食中主要是增加鈣的攝入，避免辛辣刺激飲食，如牛羊肉、骨湯、奶制品、豆類、魚蝦等，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予補(bǔ)鈣，如鈣爾奇D、樂力、羅蓋全等，從而避免骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

2.3 掌握正確的使用方法 云克注射液由A劑和B劑臨用前混合反應(yīng)制備而成，為了確保藥物的有效期，B劑應(yīng)置于2～8℃（如冰箱中）保存，使用前從低溫處取出在室溫下放置20min以上，然后按無菌操作，將A劑注入B劑，充分振搖1min以上，使A劑與B劑充分反應(yīng)螯合生成锝 [99Tc]亞甲二膦酸鹽螯合物，再靜置5min后緩慢靜脈注射，如果反應(yīng)不充分，將直接影響療效。云克靜滴液為凍干粉劑，宜置于2～8℃處保存，使用時(shí)用0.9%氯化鈉注射液250mL或500mL溶解稀釋，靜脈滴注3h以上，如果靜脈滴注速度過快，可能影響腎功能。

2.4 觀察輸入過程 （1）在云克輸入前后，需用0.9%氯化鈉注射液5mL推注，確定注射針頭確實(shí)在靜脈內(nèi)方可滴注或拔針，并且應(yīng)注意選擇大血管，如橈靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈等。（2）在云克治療過程中要嚴(yán)格控制輸液滴速，在3～4h內(nèi)滴畢，效果最好。如果滴速過快可出現(xiàn)頭痛、惡心、全身疼痛；如果滴速過慢，藥物因在室溫下氧化時(shí)間太長，無法保證療效，并可能導(dǎo)致血管炎，當(dāng)穿刺的靜脈出現(xiàn)血管炎時(shí)，可局部熱敷。

2.5 功能鍛煉 （1）運(yùn)動(dòng)與臥床相結(jié)合：適當(dāng)?shù)呐P床休息，結(jié)合全面和主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，做關(guān)節(jié)操，其目的在于增大或保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，伸展攣縮的韌帶和肌肉，如肌力無明顯減弱，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，對病變的關(guān)節(jié)和鄰近組織采用一定手法進(jìn)行按摩。（2）預(yù)防畸形：臥床時(shí)床墊不宜太軟，取仰臥位，枕頭不宜過高，前臂保持外旋，經(jīng)常作上肢伸展運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直，同時(shí)采用預(yù)防變形的各種支具如夾板等。（3）通過各種器械輔助運(yùn)動(dòng)改善韌帶牽拉，伸展攣縮的肌肉和韌帶，平衡動(dòng)作以防止或者延緩畸形的出現(xiàn)。（4）使用電腦中頻、超短波等理療可保護(hù)受累關(guān)節(jié)。（5）日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，目的在于恢復(fù)患者正常的日常生活活動(dòng)，使之生活能夠自理。訓(xùn)練內(nèi)容：①手指運(yùn)動(dòng)如抓、捏等；②整容、穿衣、進(jìn)餐動(dòng)作；③起居、移動(dòng)如步行，使用輪椅上下臺階等；④入廁動(dòng)作訓(xùn)練；⑤家務(wù)勞作訓(xùn)練；（6）各種運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)，鍛煉后應(yīng)有對等的作息時(shí)間。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的，以外周關(guān)節(jié)對稱性炎癥、伴骨破壞過程為特征的慢性免疫性疾病，我國患病率為0.34%～0.36%，致殘率高 ?！霸瓶恕钡恼矫麨轱絒99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液（TC－MDP），其有效成分為高锝[99Tc]酸鈉注射液（A劑）和注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽凍干品（B劑）。锝為失落元素，自然界不存在，只能在核反應(yīng)堆中通過核反應(yīng)生成（由235U裂變反應(yīng)或98Mo吸收中子反應(yīng)生成Mo－99m，Mo－99m衰變生成半衰期為 6.02小時(shí)的Tc－99m。Tc－99m再釋放出一個(gè)140kev的負(fù)電子射線生成較穩(wěn)定的TC－99）。其在人體中的主要作用是通過低價(jià)锝（Ⅳ）容易得失電子的特性而不斷清除人體內(nèi)的自由基，防止免疫復(fù)合物的形成，保護(hù)超氧化物歧化（SOD）的活力，抑制免疫調(diào)節(jié)因子白介素（IL－1）的產(chǎn)生，降低促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的水平，從而調(diào)節(jié)人體免疫功能，用于治療自身免疫性疾病。人體能夠承受锝[TC]的含量為30mg，而云克注射液1劑僅含锝[Tc]0.05μg，其放射性較天然本底還低，常規(guī)儀器無法檢測，僅能用高效液相色譜儀鑒別和測定其含量，按國家的相關(guān)規(guī)定，“云克”為常規(guī)藥品。即使注射100劑，含锝[Tc]量也僅有50μg（為30mg的1/600），所以使用非常安全。

目前使用云克是一種新的治療RA方法，其操作過程比較復(fù)雜，護(hù)士在操作過程中，要注意操作規(guī)范，以免藥物作用降低；還應(yīng)嚴(yán)密觀察輸液過程，掌握好輸液的時(shí)間，防止藥液漏滲及出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。在治療過程的同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，要循序漸進(jìn)持之以恒，避免鍛煉的方法不當(dāng)，加重關(guān)節(jié)的負(fù)重和創(chuàng)傷。