童志丹 王曉影 陳 嵐

浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

急診科在大中型醫(yī)院是一個(gè)獨(dú)立科室，設(shè)有分診臺(tái)、急救室、急診觀察室等。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)急診患者的病情認(rèn)為可暫不需要住院治療，但回去又可能發(fā)生意外時(shí)，或者對(duì)一時(shí)難以確診的患者，可留住急診觀察和進(jìn)行短期治療。我院急救室與急診觀察室在布局上分屬上、下兩層，醫(yī)護(hù)人員配備上相對(duì)獨(dú)立固定。平均每日有4～5人，多時(shí)有9～10人留院觀察?！敖唤涌凇笔钱?dāng)前醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，急診科是醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)科室，醫(yī)療糾紛相對(duì)較多[1]。頻繁的交接勢(shì)必提高科室風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療糾紛。我們2008年2月－2009年1月對(duì)急診留院觀察患者采用自行設(shè)計(jì)的急診留觀病歷及急診留觀患者交接單進(jìn)行交接，并對(duì)此進(jìn)行跟蹤觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 工作情況 選取我院2008年2月－2009年1月由急診室轉(zhuǎn)入急診觀察室的患者共1558例，其中男性867例，女性691例；年齡（42.3±15.1）歲。參照兄弟醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，定制急診留觀病歷，制定相應(yīng)的急診留觀患者交接單。急診留觀病歷由首頁(yè)、病歷（包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷）、病程記錄、護(hù)理記錄單等組成；急診留觀患者交接單包括意識(shí)、送前生命體征、管道、是否與接受科室聯(lián)系、帶入藥物、護(hù)送途中物品準(zhǔn)備、帶入輔助檢查張數(shù)、皮試結(jié)果、是否已配血、衛(wèi)生處置情況、到病區(qū)時(shí)生命體征、急診科護(hù)士及病房接診護(hù)士簽名等項(xiàng)目。依照一定的規(guī)則填寫或在表格上劃“鉤”。

1.2 交接方法 留院觀察的患者，由急救室的接診醫(yī)師及主班護(hù)士整理和收集第一手資料，填寫急診留觀病歷及急診留觀患者交接單，護(hù)士送患者到急診觀察室。交接雙方的醫(yī)護(hù)人員按急診留觀病歷及急診留觀患者交接單的內(nèi)容認(rèn)真交接，護(hù)士重新評(píng)估生命體征填寫到交接表上，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。急診留觀病歷交急診觀察室繼續(xù)使用，急診留觀患者交接單由護(hù)士帶回急救室統(tǒng)一保存，并定期分析存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

實(shí)施急救室與急診觀察室患者的交接管理，交接的工作效率明顯提高，主要表現(xiàn)為：交接時(shí)間縮短（5.8±0.5）s；電話詢問(wèn)次數(shù)減少,1558例中因交接不清電話詢問(wèn)的僅發(fā)生15例。急診護(hù)理記錄完整性達(dá)到98%。 2008年2月－2009年1月,護(hù)理部每月對(duì)患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查顯示滿意率達(dá)98%。交接單在急救室護(hù)送患者到住院部各病區(qū)或手術(shù)室推廣使用后，同行支持率達(dá)到95%。

3 討論

3.1 急救室與急診觀察室患者交接探索的必要性 患者病情允許轉(zhuǎn)入急診觀察室，交接雙方常為X線片、CT片、過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、管路等內(nèi)容相互詢問(wèn)；交接雙方交接項(xiàng)目及順序不明確，交接無(wú)據(jù)可依；急診觀察室醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者前期的病情及救治只能憑借對(duì)口頭交接的記憶、翻看記錄相對(duì)簡(jiǎn)單的門診病歷、反復(fù)電話詢問(wèn)、反復(fù)詢問(wèn)患者及家屬才能了解，這些問(wèn)題常常困擾急救室與急診觀察室的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)也浪費(fèi)時(shí)間。規(guī)范交接的內(nèi)容，如病史、搶救治療措施、所做檢查、生命體征等，可使交接內(nèi)容清楚，交接過(guò)程順暢。

3.2 患者的持續(xù)有效救護(hù) 在患者所涉及的交接環(huán)節(jié)上，將記錄的項(xiàng)目和程序優(yōu)化，能反映對(duì)患者動(dòng)態(tài)、持續(xù)的救護(hù)過(guò)程，保證對(duì)患者連貫性的治療護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)院全程治療護(hù)理服務(wù)的意識(shí)和應(yīng)急處理能力。留院觀察病歷完整填寫，交接單內(nèi)容的有序排列，便于醫(yī)師、護(hù)士熟記交接項(xiàng)目、有序工作，做到交接時(shí)無(wú)遺漏，使接收方醫(yī)護(hù)人員盡快掌握患者的病情，更有效地實(shí)施進(jìn)一步的診治措施，最終達(dá)到交接順暢，患者得到更持續(xù)有效的救護(hù)。

3.3 增強(qiáng)患者及家屬對(duì)醫(yī)院的信任感，得到同行認(rèn)可 急救室的患者大多由家屬陪同。當(dāng)患者從急救室轉(zhuǎn)送到觀察室，他們希望得到持續(xù)有效的救治。以往因沒(méi)有急診留觀病歷及急診留觀患者交接單，醫(yī)生護(hù)士接診時(shí)更多的是聽護(hù)送者的口述，接診后一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題又重新詢問(wèn)患者及家屬，導(dǎo)致患者及家屬擔(dān)心救治護(hù)理脫節(jié)。應(yīng)用急診留觀病歷及急診留觀患者交接單，一般資料及救治過(guò)程都有詳細(xì)的記錄，醫(yī)師、護(hù)士能很快掌握相關(guān)資料，進(jìn)一步的檢查治療則更有針對(duì)性，對(duì)患者及家屬的心理也有安撫作用，能增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)院的信任感。此法實(shí)施后3個(gè)月，交接表在急救室護(hù)送患者到住院部各科室或手術(shù)室時(shí)均得到了同行的認(rèn)可。

3.4 提高醫(yī)療護(hù)理的安全性 急診科是高風(fēng)險(xiǎn)科室,每一次護(hù)理行為都可能成為一個(gè)可能發(fā)生的醫(yī)患爭(zhēng)議事件中有利或不利的證據(jù)[2]，而護(hù)理記錄是具有法律效力的原始文件之一。設(shè)立急診留觀病歷病歷及急診留觀患者交接單，通過(guò)規(guī)范護(hù)理記錄，提高醫(yī)院的舉證能力，對(duì)減少投訴和醫(yī)療糾紛具有積極的意義。

3.5 完善急診護(hù)理質(zhì)量的管理體系 質(zhì)量管理體系的目標(biāo)是為了實(shí)行全過(guò)程的質(zhì)量控制[3]。將急診留觀病歷及急診留觀患者交接單用于留院觀察患者的交接，通過(guò)對(duì)“交接口”進(jìn)行科學(xué)有效的管理，能有效地提高急診護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)，也彌補(bǔ)了急診患者“交接口”缺乏文件記錄的缺陷，起到了提高護(hù)理質(zhì)量的作用。

[1]金向英，沈一敏，卜亞利，等.急診護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志，2006，41（9）：861.

[2]劉偉,劉國(guó)寧.中國(guó)總經(jīng)理工作手冊(cè) [M].北京：中國(guó)言實(shí)出版社,2005：177～179.

[3]張優(yōu)琴,章亞娟,錢萍萍，等.舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及分析[J]. 中華護(hù)理雜志,2004，39（3）：44 ～46.