劉智斌，牛曉梅

(陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000)

“二十一節(jié)”又名“脊骨”、“膂骨”、“中骨”，俗名“脊梁骨”，因有21節(jié)，故得名，它首載于《靈樞·骨度》，是背部腧穴定位的主要依據?，F代人體解剖學中，脊柱有26塊，即頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨(5塊骶椎融合而成)、尾骨(4～5塊尾椎融合而成)各1塊。按現行教科書，“二十一節(jié)”包括12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和4節(jié)骶椎(缺1塊骶椎)。提示“二十一節(jié)”中沒有頸椎、第五骶椎和尾骨。古人是如何認識脊柱、“二十一節(jié)”定位是否存在問題，筆者對中醫(yī)古籍相關脊柱解剖文獻進行考證，分析比較后對“二十一節(jié)”定位提出了新的見解，供同道商榷。

1 二十一節(jié)首載于《靈樞·骨度》

《靈樞·骨度》首載“二十一節(jié)”:“項發(fā)以下至背骨，長二寸半，膂骨以下至尾骶，二十一節(jié)，長三尺。[1]”《黃帝內經太素》[2]注:“膂骨，脊骨。從后發(fā)際下至脊端量也?！薄鹅`樞注證發(fā)微·骨度》[1]:“自項后之發(fā)際，至背骨之大椎也，長二寸半?！?/p>

上述文字顯示，①“膂骨”=“脊骨”=“二十一節(jié)”，指大椎以下的脊椎骨;②脊柱=“項發(fā)以下至背骨”+“二十一節(jié)”;③“二十一節(jié)”的第1節(jié)始自大椎下(《甲乙經》:大椎在第一椎上陷者中)。提示“二十一節(jié)”是指除去項發(fā)以下至背骨之外的椎骨。大椎定位在第一椎上，依賴于“二十一節(jié)”定位，所以從大椎穴無法對“二十一節(jié)”進行定位考證。

2 “項骨三節(jié)”、“二十四椎”與“二十一節(jié)”關系密切

在古文獻中，與“二十一節(jié)”定位關系密切的另外兩個解剖名詞是“二十四椎”和“項骨三節(jié)”。

《類經·經絡類》[3]載:“項發(fā)，項后發(fā)際也。脊骨，除項骨之外，以第一大椎骨為言也……膂骨，脊骨也，項脊骨共二十四椎。內除項骨三節(jié)，膂骨自大椎而下至尾骶，計二十一節(jié)，共長三尺?！薄夺t(yī)宗金鑒·骨度尺寸》[4]云:“背部 膂骨以下至尾骨骶二十一節(jié)，長三尺?！措龉?，背骨也。脊骨外小而內巨，人之所以能負任者，以是骨之巨也，脊骨二十四節(jié)，今云二十一節(jié)者，除項骨三節(jié)不在內〉?！薄秱蒲a要》[5]注與上同;《黃帝內經素問校釋·刺熱篇第三十二》[6]釋:“項上三椎，陷者中也:王冰注:‘此舉數脊椎大法也?！额惤洝肥寰淼谒氖淖?‘此取脊椎之大法也。項上三椎者，乃項骨三節(jié)，非脊椎也。三椎之下陷者中，方是第一節(jié)，穴名大椎，由此而下數之，則諸椎循次可得矣。’”

該段文字顯示:①古人對脊骨認識不統一:一云“二十四節(jié)”，一云“二十一節(jié)”;差異在于前者包含“項骨三節(jié)”，后者不包含;②“項脊骨”=“二十四椎”;③“二十四椎”－“項骨三節(jié)”=“二十一節(jié)”。提示:古人稱脊椎為“二十四節(jié)”或“二十四椎”;“二十一節(jié)”是除“項骨三節(jié)”外的椎體;“項骨三節(jié)”是“二十一節(jié)”定位的關鍵。

3 古人對頸椎解剖的認識與“項骨三節(jié)”定位

“項骨三節(jié)”的定位有賴于古人對頸椎的認識。在古文獻中，與頸椎解剖相關重要的名詞有:“項骨三節(jié)”、“頸骨三節(jié)”。

“項骨三節(jié)”，《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要決》卷八十周身名位骨度[4]釋為:“頸項[注]頸項者，頸之莖也。又曰頸者，莖之側也;項者，頸之后也，俗稱脖項。頸骨[注]頸者，頭之莖骨，肩骨上際之骨，俗名天柱骨也。項骨[注]項骨者，頭后莖骨之上三節(jié)圓骨也。”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[4]云:“旋臺骨，又名玉柱骨，即頭后頸骨三節(jié)也，一名天柱骨。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》[4]載:“天柱疽。天柱疽生天柱骨。(注)此疽生于項后高骨，名天柱骨，即大椎骨也?！薄吨形鞴歉褶q正》卷三[7]云:“項前謂之頸，頸后謂之項。釋骨篇謂，人生有項骨而無頸骨，頸骨即節(jié)喉也?！?/p>

上述文字顯示，依《醫(yī)宗金鑒》注解，項骨與頸骨是有區(qū)別的。在名稱上，頸骨俗名天柱骨，亦稱大椎骨、旋臺骨、玉柱骨。在位置上，頸骨為頭之莖骨，肩骨之上際之骨;而項骨為莖骨之上三節(jié)圓骨，意即:項骨在頸骨之上。在數量上，它們均為三節(jié)。由此推斷，頸骨三節(jié)可能為第5、第6和第7頸椎;項骨三節(jié)在其上，上移3個椎體，為第2、第3和第4頸椎，或第1、第2和第3頸椎。即①“項骨三節(jié)”=C1～3或C2～4;②“頸骨三節(jié)”=C5～7;依《中西骨格辯正》注，則為喉結;③大椎骨=天柱骨，為C5，亦或C5～7。頸椎有七節(jié)，但在以上描述中，僅提到六節(jié)，少了一節(jié)。下面將通過病邪傳注、氣血流注來進一步了解古人對脊柱的認識。

4 從病邪傳注和氣血運行了解古人對脊柱認識的完整性，考證“二十一節(jié)”定位

從《內經》有關病邪傳注和氣血運行的文字記載，可以看到古人對脊柱認識的完整性。

《黃帝內經素問校釋·卷第十·瘧論第三十五》[8]:“其出于風府，日下一節(jié)，二十五日下至骶骨，二十六日入于脊內，注于伏膂之脈。”《黃帝內經靈樞注證發(fā)微·歲露論第七十九》[1]云:“衛(wèi)氣之行風府，日下一節(jié)，二十一日下至尾底。二十二日入脊內?！瘪R蒔注:“按瘧論言:日下一節(jié)，二十五日至尾骶，二十六日至于脊內，蓋至風府而始，連項骨三椎而言也。此篇曰日下一節(jié)，二十一日則下二十一節(jié)，以至尾骶，二十二日則入于脊，蓋除項骨之三日而言也?！?/p>

上述文字顯示，古人對脊柱的認識是完整的，也是26塊，與現代脊柱解剖吻合。風府穴相當于后正中線第一頸椎的位置。瘧邪和衛(wèi)氣每日下移一個椎體，即從第1頸椎開始，歷經七節(jié)頸椎、十二節(jié)胸椎和五節(jié)腰椎，1塊骶骨(5塊骶椎融合)、1塊尾骨(4～5塊尾椎融合)，二十六日下至尾底(骶)，然后入脊內。骶骨由5塊骶椎融合而成。在二十一節(jié)中，現行教科書將骶骨分割為五節(jié)，以下從古人對“腰骨”與“尻骨”的形態(tài)及定位描述，進一步考證二十一節(jié)定位。

5 通過古籍對“腰骨”與“尻骨”的形態(tài)及定位描述，推斷現行第二十一節(jié)的定位

從解剖形態(tài)上看，頸椎、胸椎和腰椎形態(tài)相像，而骶骨為5塊骶椎融合而成，在形態(tài)與其上的二十四節(jié)椎體明顯有很大的差別。

《醫(yī)宗金鑒·卷八十周身名位骨度》[4]載:“腰骨者，即脊骨十四椎下十五，十六椎間，尻上之骨也。其形中凹，上寬下窄，方圓二三寸許，兩旁四孔，下接尻骨上際也”，“尻骨者，腰骨下十七椎，十八椎，十九椎，二十椎，二十一椎五節(jié)之骨也。上四節(jié)紋之旁，左右各四孔，骨形內凹如瓦，長四五寸許，上寬下窄，未節(jié)更小，形如人參蘆形，名尾閭，一名骶端，一名橛骨，一名窮骨。在肛門后，其骨上外兩旁形如馬蹄附著兩髁骨上端，俗名髖骨?！鼻濉ぁ秱蒲a要》[5]注同上?！夺t(yī)宗金鑒·卷八十九·正骨心法要旨》[4]云:“尾骶骨:即尻骨也，其形上寬下窄，上承腰脊諸骨。兩旁各有四孔，名曰八韥，其未節(jié)名尾閭，一名骶端，一名橛骨，一名窮骨，俗名尾椿?！薄吨形鞴歉褶q正》卷三[7]注:“禎按:腰骨，本有五塊，上承背脊之末節(jié)，下接方骨之上面，系脊梁全骨中至大至堅之骨。而內經謂有六節(jié)，蓋以背脊骨之末節(jié)列入腰骨”?！暗澃?腰骨以下，尾蛆骨之上，其不能如脊背諸骨，左右俯仰運動，而緊插于兩胯之間者，即方骨也。此骨當年幼時，本有五骨合成，至二十六歲后方合為一，其形長方，上寬下隘，故名方骨，且每小骨相合之邊，各有半環(huán)，由兩骨合成一孔，共有八孔，分為兩行，以穿通脊髓之用，所謂八是也?！薄逗喢髦嗅t(yī)傷科學》[8]云:“腰骨，即腰部的脊梁骨，古代按中梁骨下七節(jié)為腰骨(屬現代解剖學的第11、12胸椎及第1～5腰椎共七節(jié))?！?/p>

提示:①在位置上，腰骨在尻骨之上;②在數量上，腰骨:《醫(yī)宗金鑒》說有兩節(jié)，為第十五節(jié)、第十六節(jié);《中西骨格辯正》說5塊，為第1腰椎至第5腰椎;《簡明中醫(yī)傷科學》說七節(jié)，為十一胸椎至第5腰椎;尻骨:有五節(jié)，為第17節(jié)至第21節(jié)，成人后合為1塊，名方骨;③在形態(tài)上，《醫(yī)宗金鑒》有關腰骨與尻骨的形態(tài)描述非常接近現代解剖中的骶骨，均為中凹、上寬下窄、左右兩旁各四孔，使人難以理解。在諸多注解中，筆者認為《醫(yī)宗金鑒》更合理?！岸还?jié)”止于尾骶骨，即尻骨，即現在的骶骨;則第21節(jié)應為第5骶椎;教科書上第21節(jié)則定位在第4骶椎，兩者出現矛盾。古人對腰骨、尻骨的形態(tài)描述使人費解。腰椎有五節(jié)，但古人注腰骨有二、五、七之說。

6 從古人對脊柱相關解剖的描述，進一步考證二十一節(jié)定位

《經絡全書》[9]、《針灸聚英》[10]均載“椎骨為脊，尻上橫骨為腰，挾脊為膂。臀，尻也。挾腰髖骨兩旁為機，機后為臀?！薄夺t(yī)宗金鑒》卷八十九[3]注:“背者，自身后大椎以下，腰以上之通稱也。其骨一名脊骨，一名膂骨，俗呼脊梁骨。其形一條居中，共二十一節(jié)，下盡尻骨之端，上載兩肩，內系藏府，其兩旁諸骨，附接橫疊，而彎合于前，則為胸脅也?！?/p>

上述文字顯示:①椎骨為脊，夾脊椎兩邊的肌肉為膂。尻在臀部;腰為尻上橫骨，即現代解剖中的髖骨的位置;②脊骨又叫膂骨、脊梁骨，共二十一節(jié)，始自大椎骨以下，但在終端卻有2種說法:一言下至腰之上，一言下盡尻骨之端。提示:在同一段注解中，有關“二十一節(jié)”的定位有2種描述，可見古人對其認識也存在分歧。要重新對“二十一節(jié)”定位，“項骨三節(jié)”是突破口。

7 從古人對“項骨三節(jié)”的記載，對“二十一節(jié)”重新做出定位

同為脊柱，且頸、胸、腰椎形態(tài)相像，為何古人將其割裂敘述，原因何在?從這段文字可窺一斑?！饵S帝內經素問校釋》對“復骨下”注釋為:“指大椎之上，伏而不顯之椎下的啞門穴?！额惤洝钒司淼谑抛?‘即大椎上骨空也。復當作伏，蓋項骨三節(jié)不甚顯?！痆4]”啞門穴，《甲乙經》載:“在后發(fā)際宛宛中[11]”，現定位“在項部，當后發(fā)際正中直上0.5寸，第1頸椎下[12]?！币陨戏治隹煽闯?，項骨三節(jié)應位于頭側，而不應靠近肩部，可能因其伏而不顯，體表標志不明確，不便于定位而單獨提出，有別于“二十一節(jié)”。

綜上所述，筆者認為，項發(fā)以下所覆蓋的項骨三節(jié)，為第1頸椎至第3頸椎;二十一節(jié)應始自第4頸椎，止于第5腰椎。

8 用新“二十一節(jié)”定位法，可以對中醫(yī)古文獻的相關腧穴、臟器定位做出合理解釋

《針灸甲乙經》是有關腧穴定位的第1部專著，但考查古今有關背部腧穴定位的描述，有不符之處:大杼:“在項第一椎下[11]”;附分:“在第二椎下附項內廉《針灸經穴圖考》《俞穴折衷》曰:項當作胛[10]”;陶道:“在項大椎節(jié)下間[11]”;盲門:“在第十三椎下兩旁各三寸，入肘間?！胫忾g’《正統本》，《外臺》《銅人》《資生經》作:叉肋間。入肘間意不明疑為錯間[11]”。據此可以看出，有關膀胱經和督脈背部腧穴的定位是主要依據椎體數目而定。這就使其特征性變得不突出，僅能依靠少數幾個穴位來識別?！夺樉募滓医洝分?，大杼、附分及陶道的定位均在項部，而現行教科書卻在背部。可是，如果我們按糾正后的“二十一節(jié)”重新定位，大杼在C4下，附分和陶道在C5下，則與古籍中記載的剛好吻合。盲門，現行定位在腰1旁各3寸，調整后至T9下，則肘部自然下垂在第9肋間，符合《針灸甲乙經》所描述的位置。

在古文獻中，有關各臟器位置的描述，用新“二十一節(jié)”的定位法可以做出合理的解釋。如《醫(yī)宗金鑒·剌炙心法要決》[4]載:“經云:肺者。相傅之官，治節(jié)出焉，其形四垂，附著于脊之第三椎中。有二十四孔，行列分布，以行諸臟之氣”;“心者，君主之官，神明出焉，又云:心居肺管之下，膈膜之上，附著脊之第五椎。有七竅三毛”;“腎者:作強之官伎巧出焉，又云:腎附于脊之十四椎下”。結合現代解剖知識[13]，兩肺與支氣管相連，向上為氣管，其頂為喉，喉上界約平第4、5頸椎間盤，下界平第6頸椎體下緣附近，在第3椎下;七竅三毛指出入心臟的血管，心包是包裹心臟及大血管根部的錐形囊，主動脈弓可上達右側第2胸肋關節(jié)高度，所系位置靠近第1胸椎，即第5椎下;右腎略低于左腎，左腎上端平第11胸椎，右腎平第12胸椎，均在第10胸椎下，位于第14椎下，與糾正后的“二十一節(jié)”定位相符。

9 現代學者對《內經·骨度》脊骨的詮釋

“項發(fā)以下至背骨長二寸半，膂骨以下至尾骶二十一節(jié)，長三尺?！标愪摰萚14]考證各醫(yī)家對“項發(fā)以下至背骨長二寸半”的注釋:楊上善認為測量處是脊端，馬玄臺認為是“脊骨之大椎”，張景岳注為“背骨除項骨之外，以第一節(jié)大椎骨為言也”。陳氏認為在臨床上，為摸準脊端，需被測者頭前傾，這樣所測數據就較大。筆者在實踐中亦發(fā)現，當人頭前傾時，在頸部所能清楚觸摸到的第1節(jié)椎體，恰是第4頸椎;而上三節(jié)頸椎由于在體表難以觸摸到，或許這可能是古人在采用椎骨計數法時，排除“項骨三節(jié)”的原因所在。對于“背骨”、“膂骨”的注解，在《太素》無“背骨”，上下均作“膂骨”;在《甲乙經》上下均作“脊骨”。由此，引發(fā)出1983年、1985年間李鋤與劉衡如先生的背骨與膂骨之爭[15、16]。筆者贊同李氏之說，李鋤[17]引沈彤《釋骨》?？?，認為“膂”應為“背”字傳寫致訛[18]，勘誤后不僅符合原文體例，而且可與下文貫通，尤其與《說文》的訓詁相符。

對項骨三節(jié)，路世才[19]在《對中醫(yī)骨學文獻的研究》一文中，引《簡明中醫(yī)傷科學》[19]釋“旋臺:有‘脖頸’之稱，為大椎以上項部的脊梁骨(現代解剖學稱頸椎)，古代按三節(jié)計算，頭之轉動即依靠這幾節(jié)骨節(jié)，故稱旋臺骨(屬現代解剖學頭三節(jié)頸椎)?！甭肥啦臶19]等研究認為，從中醫(yī)文獻及中醫(yī)臨床上來看，椎骨的計數方法，均是撇開項骨部分。故按此說，除去項骨三節(jié)，“二十一節(jié)”應始自第4頸椎。

在《對中醫(yī)骨學文獻的研究》一文中，路世才[19]等據《簡明中醫(yī)傷科學》資料提出3種古代傳統脊骨區(qū)分法，其中一法與筆者認識有相近之處，茲引如下:

10 小節(jié)

“二十一節(jié)”始自《靈樞·骨度》，由于經文描述過于簡潔粗糙和當時人體解剖學發(fā)展受限等諸多因素，使之成為后世醫(yī)家爭論的一個焦點。歷代醫(yī)家在注解“二十一節(jié)”時有提到“項骨三節(jié)”，但在其定位上卻又將之拋開，對此筆者無從考究。但通過論證，筆者認為“項骨三節(jié)”是其定位的關鍵，“二十一節(jié)”始于第4頸椎，止于第5腰椎更合理。以上管窺之見，肯綮與同道商榷。

[1]明·馬蒔撰.黃帝內經靈樞注證發(fā)微[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.281.151.391-392.

[2]唐·楊上善.黃帝內經太素[M].科學技術文獻出版社，2000，8:361.

[3]明·張介賓編著.類經[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1965.259.

[4]清·吳謙等編著，嚴志安等校注.醫(yī)宗金鑒[M].中國中醫(yī)藥出版社，1994.1010，937，1019，747，937，1023-1024，946，955，964.

[5]清·錢秀昌.傷科補要[M].上海:科技衛(wèi)生出版社，1959，13:58.

[6]山東中醫(yī)學院，河北醫(yī)學院校釋.黃帝內經素問校釋[M].人民衛(wèi)生出版社，1982.341，719-720，426-427，748，452.

[7]清·劉銘之.中西骨格辯正[M].上海:上海廣學會印發(fā)，清光緒七年，1903.31，39，43.

[8]北京中醫(yī)學院.簡明中醫(yī)傷科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1959.15.

[9]明·徐師曾等撰.經絡全書[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，1992，5:151.

[10]明·高武纂集.針灸聚英[M].上海:科學技術出版社，1961.56.

[11]張燦岬，徐國仟主編.針灸甲乙經校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.503，498，509，490，514，486.

[12]孫國杰主編.針灸學[M].上海:科學技術出版社，1997.126.

[13]林文注，王佩主編.實驗針灸學[M].上海:科學技術出版社，1999.21-68，93.

[14]陳鋼，薛紅，周艷杰，等.《靈樞》骨度研究——古今人體體表測量值比較[J].成都中醫(yī)藥大學學報，1998，21(2):3-7.

[15]劉衡如.就《靈樞·骨度》背骨段校勘問題與李鋤先生商討[J].上海中醫(yī)藥雜志，1985，(4):4.

[16]李鋤.敬答劉衡如老先生[J].上海中醫(yī)藥雜志，1985，(5):6.

[17]李鋤.《靈樞·骨度》新?？比齽t[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，12:39-40.

[18]清·沈彤.《釋骨》，《昭代叢書》己集廣編補[M].清·道光十三年刻本:3.

[19]路世才，侯文學，游佩璐.對中醫(yī)骨學文獻的研究(連載二)[J]. 河南中醫(yī)學院學報，2004，114(5):73-75.