馬曉北

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

吳鞠通的《溫病條辨》全面、系統(tǒng)地論述了溫病的證治，創(chuàng)立了三焦辨證。在溫病條辨中提出了以“溫病之兼濕者”和“溫病之不兼濕者”來分類立法遣方用藥辨治溫病，現(xiàn)將其治濕的步驟與方法簡述如下。

1 三焦定位，就近逐邪，氣化濕化

吳鞠通將臟腑辨證引入了溫病的辨證論治體系，創(chuàng)造性地提出了三焦辨證，從根本上解決了溫病的具體定位問題。因此在其治濕時，首先要“審在何經(jīng)何臟”，并指出“濕之為物也……其在上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，則與少陰癸水合”(下焦篇43條)，即定位在上焦時，病位在肺，定位在中焦時，病位在脾，定位在下焦時，病位在腎。并通過觀察得出:“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少……中焦最多……以濕為陰邪故也”(上焦篇43條注文)。濕病定位在中焦太陰脾為最多，定位在上焦太陰肺為最少。治濕之法，在上宜輕宣透達，在中宜苦辛通降，在下宜淡滲分利?？偸且騽堇麑?dǎo)，就近逐邪，令濕邪分路而去。

1.1 宣肺化氣

濕溫、暑溫、伏暑等外感濕熱之邪初期，或濕熱阻遏氣機之證，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、身熱不揚，或微惡風(fēng)寒、頭身困重、胸悶腹脹、口渴不欲飲、口淡無味，或口中黏膩、嘔惡便溏、苔白膩、脈濡緩或濡滑等。定位在上焦手太陰肺，治以宣肺化氣。由于濕為有形重濁之邪，所以易于阻塞氣機而波及三焦，而致上焦肺氣宣降不暢，中焦脾氣運化受阻，下焦腎氣分化不利。他提出濕邪在上焦肺，宜通肺氣以宣散濕邪，選藥多用辛散、芳香類藥物，藥量也要輕，即“治上焦如羽，非輕不舉”，藥如杏仁、藿香、香薷、茵陳、郁金、淡豆豉、大豆卷等，方用三仁湯、清絡(luò)飲、新加香薷飲、藿香正氣散、宣痹湯等。

1.2 苦辛通降

濕熱之邪以停滯中焦脾胃為主，主要阻遏中焦脾胃之氣機，同時上焦、下焦氣機亦受到不同程度的阻滯。濕熱之邪上蒙清竅，可見機竅不靈，外發(fā)肌膚，則可見白、黃疸;濕熱之邪郁于經(jīng)絡(luò)，則見骨節(jié)煩疼。中焦氣機受阻，脾不升胃不降則見脘腹脹悶、心下痞滿、惡心嘔吐、口苦口黏、不饑不食。在下焦則表現(xiàn)為大便不爽、便泄、便溏、便閉及便血。舌苔黃膩或黃白相兼者，定位在中焦，治以苦辛通降。吳鞠通指出，濕溫在中焦為最多。濕為陰邪，主要損傷脾胃的陽氣，所謂“傷脾胃之陽者十之八九”，濕熱合邪者，濕損脾胃陽氣，熱傷脾胃陰液;濕郁化熱者，傷脾胃之陽，兼損脾胃陰液。因此，濕在中焦宜辛開苦泄以運脾化濕除滿，多選用辛苦溫、苦寒類藥物同用形成對藥，如辛苦溫的厚樸、半夏、陳皮、大腹皮、枳實、蔻仁、草果、干姜等，與苦寒的黃連、黃芩、梔子、連翹、金汁、防己等?？嘈镣ń?，宣通氣機，使脾升以散津敷布于全身，胃降以行受納腐熟水谷之職，從而濕化水行。誠如吳氏所言“治中焦如衡，非平不安”。其所用或所創(chuàng)方劑有加減瀉心湯、黃芩滑石湯、一至五加減正氣散、薏苡竹葉散、宣痹湯等。

1.3 淡滲利濕

定位在下焦，病位主要是在膀胱時，治以淡滲利濕。臨床表現(xiàn)為小便不通，熱蒸頭脹，身重而痛，神識昏蒙，嘔惡不食，口干而不欲飲，舌苔白膩，脈濡?！按俗C屬表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明;但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯之淡滲兼微辛微涼法分消濕濁治之”(中焦篇56條)。此條歸入中焦篇，但從其臨床表現(xiàn)以小便不通為主要證候，實質(zhì)上應(yīng)該定位在下焦膀胱，證屬濕重于熱，阻滯膀胱，水道不通之候。以甘淡的茯苓、豬苓、薏苡仁、通草以健脾利濕，甘淡、微寒的淡竹葉清心利尿，辛微溫的大腹皮既能行氣，又能利濕。重用淡滲以利濕，微合辛涼以散熱。至于其濕熱蒙蔽心包，非淡滲之茯苓皮湯所能，故先用安宮牛黃丸芳香開竅醒神。

濕熱發(fā)黃，以小便不利癥狀突出時，則用茵陳五苓散之苦辛淡法，五苓散既能解肌達表，又可開膀胱之氣而利小便，倍用芳香苦微寒的茵陳以輕宣濕熱消黃疸。

1.4 通下逐濕

濕邪郁結(jié)下焦大腸氣分，并彌漫于中、上焦時，見少腹脹滿而硬，大便不通，頭暈脹如裹，神識昏蒙，脘痞嘔惡，舌苔垢膩，脈濡，治以宣濕導(dǎo)滯，通下逐濕，分利濕熱，用苦辛淡法之宣清導(dǎo)濁湯治療(下焦篇55條)。因濕邪彌漫三焦，重在茯苓、豬苓、寒水石化無形之氣;蠶砂、皂子逐有形之濕。值得注意的是，吳鞠通提出此宣清導(dǎo)濁湯用藥后顯效的標(biāo)志是“以大便通快為度”，因此其辨證要點在少腹硬滿，大便不通。

1.5 通宣三焦，分消走泄，扼重上焦

濕邪易于盤踞中焦，彌漫三焦。臨床上濕阻上焦、中焦、下焦之證并見，在治療時宣氣化濕、苦辛通降、淡滲利濕之法要同時應(yīng)用方可顯效，總以通宣三焦，分消走泄為法。并因“上焦為病之始入，且為氣化之先”，故在三焦之中要“扼重上焦”。其用三石湯之微苦辛寒兼芳香法大清暑熱蔓延三焦氣分，該方以滑石、生石膏、寒水石三石為君，大清氣熱，以杏仁、通草宣通肺氣，竹茹清肺胃痰熱，銀花、金汁解毒清熱。

其用杏仁滑石湯之苦辛寒法通宣三焦，分消走泄，濕熱兩清，以治濕熱并重三焦俱受之證。用杏仁、郁金以宣通肺氣，厚樸、半夏、陳皮、黃芩、黃連苦辛通降中焦升降之機，滑石、通草淡滲利濕清熱。其用滑石藿香湯治療濕熱郁阻三焦氣分所致痢疾，癥見舌色灰黃，渴不多飲，小便不利，用藿香芳香宣氣開上，以厚樸、蔻仁、陳皮宣通中焦，以茯苓、豬苓、滑石、通草淡滲通陽利小便。吳鞠通謂之“辛淡滲濕宣氣，芳香利竅”法。

當(dāng)濕熱蘊結(jié)于里發(fā)為黃疸，又失治變?yōu)槟[脹時，則用二金湯苦辛通降，淡滲利濕。海金砂清熱利濕通淋，雞內(nèi)金消食化積助水谷之運化，厚樸、大腹皮宣通氣機，豬苓、茯苓淡滲利濕。如《吳鞠通醫(yī)案·卷一·伏暑》中所載潘氏伏暑蔓延三焦，濕熱發(fā)黃病案中，就用杏仁滑石湯合三仁湯之苦辛淡滲法化氣而得效。

2 寒溫分類，剛?cè)嵊袆e

濕邪因其性黏膩重濁，故易與熱邪或寒邪相合而致病。在濕病定位之后，就要審“兼寒兼熱”了，從《溫病條辨》卷一·上焦篇、卷二·中焦篇、卷三·下焦篇的目錄中就可以看出，吳鞠通治濕是分濕熱與寒濕來進行的。其中將暑溫、伏暑與濕溫歸于一類，提出三者證本一源。具體治法如下。

2.1 清熱利濕

若屬濕與熱合，濕屬陽邪，熱屬陽邪，陰陽合邪，如油入面，徒清熱，則易冰伏濕邪，徒化濕，則熱不去。故治療時強調(diào)清熱與化濕同行，重在化濕，濕去熱孤。臨證時需根據(jù)所見癥狀和舌脈來判斷濕與熱之孰輕孰重，濕越重，則舌苔愈白膩，甚則白腐;熱越重，則舌苔愈黃。若辨證屬于濕重于熱者，則施以辛溫開郁、苦溫燥濕之法，方如一至三加減正氣散、薏苡竹葉散等;若屬于濕熱并重，則施以辛溫、苦溫、苦寒燥濕與清熱并舉之法，方如杏仁滑石湯、黃芩滑石湯、宣痹湯等;若屬于熱重于濕，則施以苦寒清熱燥濕之法，方如白虎加蒼術(shù)湯、三石湯等。

2.2 益氣化濕

濕困中焦日久，易傷脾胃之氣。證見氣虛下陷，邪少虛多之下痢時，可用加減補中益氣湯之甘溫升補中氣法。見邪少虛多、嘔惡不饑、舌白不渴之噤口痢時，則可用加味參苓白術(shù)散之甘淡微苦法，通宣三焦，提上焦，澀下焦，而以醒中焦為要。當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周先生就用加減補中益氣湯，治療了1例痢疾遷延3月的中虛邪陷之證。

2.3 溫陽化濕

濕熱之證，久不治，并因過用苦寒或素體陽虛，脾陽或脾腎之陽受損，從而出現(xiàn)濕與寒合，即寒濕之證。其在中焦，以脾陽不足為主時，則用厚樸草果湯(中焦篇85條)苦辛溫法治療，其中杏仁宣肺化氣，厚樸、草果、陳皮、茯苓、半夏苦辛通降，純用溫開。以脾胃虛寒濕停為主時，出現(xiàn)腹脹不渴、嘔水時，則用溫脾湯苦辛溫里。草果溫脾，厚樸消脹，生姜降逆，桂枝、茯苓溫中利濕。

其在下焦，以脾腎之陽兩傷，側(cè)重于寒濕下注經(jīng)絡(luò)時，出現(xiàn)舌白身痛，浮腫時則用鹿附湯，草果溫脾，茯苓健脾利濕，鹿茸、附子、菟絲子護腎陽，行水氣。側(cè)重于脾腎陽衰濕勝時用安腎湯，茯苓、白術(shù)補脾陽而滲濕，鹿茸、附子、韭子、葫蘆巴、補骨脂、大茴香等溫腎補督脈。下焦寒濕合并便血，若有痔瘡時，用術(shù)附姜苓湯兩補脾腎之陽;若是先便后血，并無痔瘡時，用黃土湯之甘苦合用剛?cè)峄?，方中附子、白術(shù)溫脾，生地、阿膠滋陰，黃芩清肝，黃土溫攝止血。

若寒濕凝滯，三焦俱閉，二便不通，則用半硫丸治之。其中硫黃性大熱，半夏辛溫，共成溫陽化濕之治。

另外，辨證確屬寒濕困脾，變?yōu)榭诳收撸瑓鞘险J(rèn)為是“邪水旺一分，真水反虧一分”，提出了“飲家反渴，必重用辛”(下焦篇50條)的治療原則，在上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實、橘皮，下焦加附子、生姜。

2.4 疏風(fēng)勝濕

風(fēng)能勝濕為常理，但濕邪太盛就可忤病厥陰:“其病厥陰也奈何?蓋水能生木，水太過，木反不生，木無生氣，自失其疏泄之任，經(jīng)有‘風(fēng)濕交爭，風(fēng)不勝濕’之文，可知濕土太過，則風(fēng)木亦有不勝之時，故治厥陰之濕，以復(fù)其風(fēng)木之本性，使能疏泄為主也(下焦篇43條)?！?/p>

寒濕在下焦，肝寒氣滯，痰飲停聚而陰吹者，用橘半桂苓枳姜湯;寒疝少腹痛者，用椒桂湯或天臺烏藥散。其中之橘皮、半夏、桂枝、枳實、生姜、川椒、良姜、柴胡、小茴香、吳茱萸、青皮、烏藥等皆為辛溫助肝之品，行風(fēng)能勝濕以用。

另外，在上焦、中焦?jié)裥盀椴〉慕M方中，其用藥也都體現(xiàn)了風(fēng)能勝濕之理。其用五苓散治寒濕困脾之腹脹、便溏、小便不利中之桂枝，用一至五加減正氣散治療濕郁三焦氣分而以阻塞脾胃升降氣機為主之證中之藿香、蒼術(shù)，用活人敗毒散治療表里俱急之痢疾中之羌活、柴胡等，均取疏風(fēng)勝濕之意。

以上即吳鞠通以是否夾濕分類辨治溫病，從濕辨治溫病的兩步九法，理、法、方、藥俱全，為后世診治急性傳染病和其他內(nèi)科雜病提供了有效指導(dǎo)。