田文熙

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029)

張仲景論治法則的精髓莫過于治病求本，調(diào)和陰陽?？v觀《金匱要略》全書，其選方用藥無不敏感到位，尤其是對桂枝湯及其加減方的應(yīng)用，并不拘泥在因外感風(fēng)寒、營衛(wèi)不和而致的太陽中風(fēng)表證的用法上，更多的是將其調(diào)和陰陽的作用延展及深入到各類病因及臨床表現(xiàn)迥異的內(nèi)傷疾病用法之中。所謂“桂枝湯外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽而守中”。下面試以栝樓桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯為例展開論述。

1 栝樓桂枝湯

原文脈證:“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙?！贝朔街兴墓鹬ι霉瘫斫饧?，作用在表，治療由營衛(wèi)不調(diào)、風(fēng)邪偏盛、化燥傷津、筋脈失養(yǎng)所致之柔痙。其調(diào)和陰陽的作用主要體現(xiàn)在調(diào)和營衛(wèi)上，方中姜桂合甘棗以化陽，芍藥合甘棗以化陰，使陰陽在肌表和則微汗得而邪解，此證亦取太陽中風(fēng)證治之旨意。陰在內(nèi)，陽之守也。陽氣抗邪浮盛于外，陰無所守而外泄，發(fā)為病汗。此處營陰內(nèi)弱，無力與陽交和，故治療時用桂枝湯引渡在里內(nèi)守之陰與在表御邪之陽相交調(diào)和，則營衛(wèi)自調(diào)，痙證自解。再加栝樓根清氣分之熱，潤太陽之耗液，則濕氣自行，筋不燥也。本方在臨床上用于產(chǎn)后發(fā)痙、肌肉痿縮等津虧筋脈失養(yǎng)兼外邪者。需要指出的是，并非所有的外感表證都有陰不內(nèi)守而外泄的情況，更多的是發(fā)生在常因發(fā)熱、過汗所導(dǎo)致的營陰受損、經(jīng)脈失養(yǎng)者:若陰素不易與陽合，一旦感受外邪，即可發(fā)為柔痙。而另一方面，衛(wèi)陽在外為陰之使者，陰不與之相接則浮越發(fā)熱或失其固攝以致汗出更傷其陰。

案例1:丁某，男，半歲。身熱，口渴，目斜，項強，角弓反張，手足抽搐，指尖發(fā)冷，指紋浮紫，舌苔薄黃。診斷:傷濕兼風(fēng)，襲入太陽衛(wèi)分，表虛液竭，筋脈失榮。治法:擬調(diào)和陰陽、滋養(yǎng)營液法，以栝樓桂枝湯主之:栝樓根6g，桂枝3g，白芍3g，甘草 2.4g，紅棗2枚，水煎服，3劑各證減輕(選自《蒲園醫(yī)案》)。

2 黃芪桂枝五物湯

本方是由桂枝湯加黃芪、去甘草、倍生姜而成，治療血痹重證?！把躁庩柧阄?，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。陰陽俱微即素體營衛(wèi)氣血皆有不足，脈象提示陽氣不足，陰血澀滯，即陽不足而陰為痹?！陡咦⒔饏T要略》有云:“蓋因此證，原屬氣虛血漫，風(fēng)邪被之，正氣自卑，而血液凝著之所致?！薄肮侨跫∧w盛”之人極易感受風(fēng)邪，風(fēng)邪雖微，亦足以引起血痹。由此可見，血痹的形成其主要病機仍是衛(wèi)陽不足，外受風(fēng)邪只為誘因，誘發(fā)血行不暢。本證的陰陽不和主要體現(xiàn)在氣虛血滯的病機上:氣屬陽而血屬陰，氣虛不能運血行，血滯而氣不展，此為陰陽不能互助調(diào)和。經(jīng)曰:“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥。”此一“調(diào)”字充分體現(xiàn)了張仲景在運用桂枝湯時所采用的調(diào)和陰陽的治療思路。桂枝姜棗甘溫化陽以和氣，助陽氣與陰血和;芍藥甘棗酸甘化陰以和血，助陰血與陽氣合。在陰陽得以調(diào)和的基礎(chǔ)上，加黃芪于氣分中補其氣而調(diào)其血，又倍生姜以助宣發(fā)其氣，氣行血不滯從而痹自除。本病屬陰陽俱不足，故用發(fā)汗之品恐傷其正，而根據(jù)血脈不通之理，投用活血之藥，又恐血藥之性味辛溫，耗傷陽氣，使虛更虛;補益之劑恐礙邪，且風(fēng)邪不得除。惟有和其陰陽方能面面俱到，由此足可見張仲景用方之精妙。

案例2:常某，個體經(jīng)營者，2007年4月21日就診。患者1個月前突感臀部至大腿外側(cè)小范圍內(nèi)酸痛，患者在其疼痛部位貼狗皮膏藥將近1周后酸痛感消失，然原疼痛部位感覺瘙癢，洗浴時遇熱水則舒，浴后瘙癢感加劇。望診:患者體型偏胖，臀側(cè)原貼膏藥處膚色沉暗，有少許抓撓后的血印，面色白，舌淡脈細。處方:黃芪10g，桂枝8g，芍藥8g，生姜15g，大棗6枚。服1劑后汗出欲寐，再服仍有微汗出，共服4劑自行停藥3d后瘙癢感無，臀側(cè)部位色素沉著亦除。

亦有用桂枝湯治療月經(jīng)疹(張伯華醫(yī)案)，月經(jīng)來潮，陰血虧虛，陽氣浮動，致營衛(wèi)不和，皮暖氣血郁滯而發(fā)癢疹。桂枝湯能調(diào)和膚表之營衛(wèi)氣血，消除癢疹。這也足以體現(xiàn)桂枝湯在調(diào)和氣血陰陽上的用藥思路。

3 小建中湯

本方治療虛勞里急。原文脈證:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥?！贝朔矫麨椤敖ㄖ小保芍洳C關(guān)鍵在于脾胃中焦。一則脾胃為氣血生化之源，脾胃病久，則氣血虧虛;二則脾胃為陰陽升降之樞紐，中虛失運，則陰陽升降失序。此處的陰陽失調(diào)在病機上主要體現(xiàn)為:氣血虧虛，中焦失運，陰陽升降失調(diào)。在臨床表現(xiàn)上，其關(guān)系可作如下概括:若陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為衄，手足煩熱，咽干口燥，而實非陽之熾也。若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，腹中痛，而實非陰之盛也。若陽氣陰營均不足，則有心悸。更有甚者，陰精失守，陽無所依，愈虛，表現(xiàn)為夢遺精。當(dāng)陽虛不能溫煦，陰虛不能濡養(yǎng)，自然會有四肢酸疼。

從上論述中可以看出，小建中湯證的病機是以中焦之虛為本，陰陽失調(diào)為標。這是否就說明調(diào)和陰陽在小建中湯證中只是治標之法?而此時更重要的是以補益脾胃之虛為當(dāng)務(wù)之急呢?也不盡然。小建中湯證是以陰陽兩虛為基本病機，按理當(dāng)用左、右歸丸類為純補之用，以填陰陽之虛;或以四君、歸脾類共成脾胃之功。而小建中湯之所以為“建”，當(dāng)是張仲景希脾胃運化之功從內(nèi)而生進而自調(diào)，以桂枝振奮陽氣，芍藥和營斂陰，姜棗健脾調(diào)和;而不若補益之盲從。經(jīng)曰:“陰陽俱不足，補陽則陰竭，泄陰則陽脫，如是者可將以甘藥?！备仕幦肫?，“將以甘藥”并非將甘藥疊加到脾胃之上來補益氣血陰陽之虛，而是旨在幫助恢復(fù)脾胃運化升降之功，使其血液自生，陰陽自調(diào)。正如張心在在《金匱方歌括》中言:“溫脾之土宜養(yǎng)之而焰自息?！备仕幵诖朔街挟?dāng)推君藥——飴糖。而桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)的作用除消寒熱錯雜之證以外，亦求中氣之立以建中，否則單憑飴糖1味之功，難達溫中補虛之顯效。所以建立中氣和調(diào)和陰陽在小建中湯證中是不可分割的，更不可把它單純看作行補益之功。此方與黃芪桂枝五物湯相較，其證更加偏虛，病位更加偏里。

小建中湯的用法十分廣泛，常用于腹痛、胃痛等痛癥，也可用于虛勞發(fā)熱、痿黃、消渴、眩暈、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等雜癥。但其旨意始終未離建中氣、調(diào)陰陽，這在臨床治療上可見一斑。

4 桂枝加龍骨牡蠣湯

本方與小建中湯同屬虛勞病，兩者基本病機亦如出一轍，都可歸于陰陽兩虛。原方脈證:“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！北痉接晒鹬育埞?、牡蠣而成，治療遺精、失血、目眩發(fā)落、少腹弦急、外陰部寒冷、多夢、盜汗等癥，均為陰陽兩虛所致:陽失去陰的涵養(yǎng)，浮而不斂;陰失去陽的固攝，走而不守，由此陰陽不和，心腎不交。如此氣血皆虛又兼陰陽失于交泰之候，張仲景卻棄參、芪、歸、地不用，可見所用之法亦非滋補之意。此處的陰陽兩虛并非陰陽已無處可生，若余觀察所得，部分臨床病案用此方得效者，大多為天癸正盛或天癸未竭之人。因其精血生化有源，陰陽尚有可調(diào)之性，不似驟補所得之牽強附會。無怪魏念庭曾曰:“徐議資補陰陽之治，不然遽施資補，而上有浮熱，未必受也，且失精夢交不止，其源未挹，而其流方暢，資補又何益乎?”桂枝在內(nèi)的作用主要是溫通經(jīng)脈，助陽化氣，芍藥亦只是調(diào)營和血，兩者并無補益之用;而甘棗之養(yǎng)又多為資助之功，倘若氣脫亡陽、元陰元陽虧損或竭盡，又豈是桂枝湯之調(diào)和陰陽作用可以回天?再若，如精虧極甚或天癸已竭之人罹患此方之證者，在使用此方之后必投以其他補益藥以固其效，又豈是調(diào)和固攝之法可以根治其病?所以，此方中桂枝湯的應(yīng)用仍是在于調(diào)和陰陽，使陰陽相交平衡，再有龍骨牡蠣固澀潛鎮(zhèn)之力則更善其職。

案例3:辛某，26歲，自述夜夢遺精或不夢亦遺，伴倦怠、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、心悸、畏寒3月余，且舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細無力。處方:桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，生姜3片，大棗5枚，龍牡各50g，芡實15g。本方服21劑后遺精止，兼癥減輕，后繼服桂枝湯合八味地黃丸加減以鞏固療效。對于本方的運用筆者頗有體會。曾碰到一由于情緒緊張所致的早泄、伴氣滯胃脹的病人，給予桂枝加龍骨牡蠣湯原方，服下5劑后訴胃脘部溫暖舒適，如水化走，氣脹呃逆全消，早泄情況亦未再有，情志暢達。陰陽失和，氣機不調(diào)，無關(guān)乎盈虧，亦不特治虛勞，桂枝湯的應(yīng)用仍在于調(diào)和陰陽，恢復(fù)自身功能運作，配合龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)之功施與情志，效亦彰顯。

以上4方在各有所側(cè)重的情況下體現(xiàn)出張仲景調(diào)和陰陽的治病思路。值得注意的是，在表之時需重視服后須臾啜稀粥以助藥力，方能使偏外之營衛(wèi)自調(diào)，而在內(nèi)之時則需辨氣血或陰陽俱有不足。從桂枝湯本身性味偏溫可知其證必傷損其陽或以陽氣不足為偏，這從《金匱》其他桂枝湯的加減方——如治療陽虛寒逆奔豚氣的桂枝加桂湯，虛勞諸不足的黃芪建中湯，以及婦人雜病中因脾胃虛寒而使用的小建中湯等方藥中窺見一斑。陽氣在中醫(yī)里屬于物質(zhì)的功能活動范疇，其證偏于陽氣虧損乃以恢復(fù)其正常功能活動為旨，而非補陽之絕對不足。然而不管在內(nèi)或是在外，其調(diào)和陰陽的作用當(dāng)為基本，歸于八法中的“和”法。信其本意當(dāng)為:萬物皆有其生存法則，方藥所在之作用當(dāng)以挖掘身體本質(zhì)潛能為首要，變化自身力量使所偏所執(zhí)歸其正道，實非索方藥之性味強賦予人，以期藥到而病除。