侯四方

隨著社會(huì)的發(fā)展及生活水平的提高，老年良性膽囊疾病發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有明顯上升趨勢[1]。而隨著年齡的增長，經(jīng)常伴有多種老年性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病以及慢性支氣管炎、肺氣腫等，加上老年人的生理特點(diǎn)，增加了高齡患者膽囊手術(shù)的危險(xiǎn)性。若病情觀察及治療護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。制定完善的護(hù)理流程，充分準(zhǔn)備和護(hù)理，是患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期的有力保障。我院為70歲以上高齡患者行膽囊切除術(shù)共55例，圍手術(shù)期護(hù)理滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院2006年4月-2008年10月70歲以上行膽囊切除術(shù)患者55例，其中男性24例，女性31例；年齡70～79歲50例，80歲以上5例，平均74.6歲。診斷為單純膽囊結(jié)石、充滿型膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣變、萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎等良性膽囊疾病。術(shù)前合并心血管疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，糖尿病8例。其中急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)51例，均采用氣管內(nèi)插管全麻下行膽囊切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生切口感染3例，切口裂開1例。住院8～35d，均痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 高齡患者特定的生理變化導(dǎo)致心理上對手術(shù)疑慮，感到緊張和恐懼，表現(xiàn)為煩躁、焦慮、主觀、多疑等，引起血壓、血糖升高，心率加快[2]。老年患者反應(yīng)能力下降，往往對治療和護(hù)理缺乏正確理解和配合，影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。護(hù)理人員正確評估患者情緒，掌握患者心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理，使患者及家屬了解手術(shù)必要性、安全性和療效，以減輕焦慮恐懼心理，營造溫馨氣氛，使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前全面評估患者 由于老年人機(jī)體各種器官的生理功能均有不同程度的退行性改變，儲備能力和代償功能明顯減弱，免疫功能應(yīng)激能力低下，合并疾病較多，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)，對心臟病、高血壓等疾病的患者應(yīng)在術(shù)前針對性治療，避免術(shù)后加重或誘發(fā)疾病。術(shù)前充分做好患者臟器功能的評估和手術(shù)危險(xiǎn)性的預(yù)測，重點(diǎn)詢問一些潛在疾病的先兆癥狀，如隱匿性冠心病的一過性胸悶、缺血性腦血供不足的頭昏等，準(zhǔn)備好所需的搶救物品，并能采取預(yù)見性的處理。充分估計(jì)手術(shù)所需的時(shí)間和患者的平時(shí)心理接受能力、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等不安全因素，制定避免和控制不安全因素的措施。

2.3 病情觀察 高齡患者膽道病急性發(fā)作時(shí)腹痛、發(fā)熱等癥狀往往不典型，加上伴隨的疾病多，癥狀與嚴(yán)重程度不相符，須隨時(shí)注意病情變化，監(jiān)測生命體征。急性病例中常伴有不同程度發(fā)熱，若體溫正常，脈率超過100次/min，出現(xiàn)體溫與脈搏曲線明顯分離現(xiàn)象，則提示病情危重應(yīng)加以重視，所以脈率的快慢在某種意義上較體溫的高低更有臨床意義。護(hù)士必須仔細(xì)觀察患者血壓、呼吸、脈率、神志等變化，準(zhǔn)確監(jiān)測尿量，盡量防止患者因低血容量、低心輸出量、酸中毒等導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心衰。老年人對腹痛的敏感性較低，疼痛程度感覺輕微，部分患者認(rèn)知障礙，不能正確表述癥狀及部位，這些給病情觀察與護(hù)理帶來難度。故護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)觀察腹痛的性質(zhì)、范圍、疼痛持續(xù)的時(shí)間等腹部體征及變化，為診斷治療提供依據(jù)。

2.4 合并癥護(hù)理 對術(shù)前有心律失常者應(yīng)加以控制以防心源性猝死，對合并高血壓患者嚴(yán)格觀察血壓變化，術(shù)前應(yīng)降壓治療至正常范圍，以防術(shù)中血壓波動(dòng)過大致腦血管意外和心力衰竭。氣管炎者禁止吸煙，痰多合并感染者應(yīng)使用抗生素，鼓勵(lì)咳嗽、翻身、拍背、排痰等。糖尿病患者給予低糖飲食，口服降糖藥物，嚴(yán)重者需要術(shù)前皮下注射胰島素治療，使術(shù)前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范圍為宜。合并低蛋白血癥者適當(dāng)給予營養(yǎng)支持，提高患者血漿蛋白水平。

2.5 術(shù)前健康指導(dǎo) 認(rèn)真閱讀病歷、各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，與患者及家屬交談，全面熟悉患者情況，有針對性地進(jìn)行健康指導(dǎo)，訓(xùn)練患者術(shù)后必須施行的活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。吸煙者勸其戒煙，練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)，練習(xí)有效咳嗽方法，掌握排痰技巧；指導(dǎo)患者翻身和起床的方法，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上大小便的方法；講解術(shù)后早期活動(dòng)與預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)系。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 制定護(hù)理計(jì)劃 建立重癥護(hù)理計(jì)劃和重癥護(hù)理記錄，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)后患者的病情制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)各班護(hù)士執(zhí)行，并詳細(xì)記錄在重病護(hù)理單上。

3.2 生命體征監(jiān)測 麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷刺激容易引起老年患者重要器官功能或器質(zhì)性改變和伴隨疾病的變化。老年人病情變化快，除要做好各種應(yīng)急搶救準(zhǔn)備外，密切觀察生命體征的變化是護(hù)理工作的重點(diǎn)。（1）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、心電圖及血氧飽和度指標(biāo)。（2）加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。老年患者因心率加快，心臟前后負(fù)荷的改變，增加心臟耗氧量，易發(fā)生心肌缺血性改變。術(shù)后均給予監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并注意有無胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛等不適。（3）保持呼吸道通暢。高齡患者由于心肺功能差，再加麻醉、手術(shù)刺激，易發(fā)生低氧血癥，術(shù)后未清醒時(shí)采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，隨時(shí)吸出分泌物，持續(xù)吸氧；清醒后鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，協(xié)助翻身叩背，必要時(shí)給予霧化。（4）準(zhǔn)確記錄出入量。根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，保證在規(guī)定時(shí)間輸完，使尿量達(dá)到每小時(shí)50mL以上，有心肺合并疾病的患者盡可能使用輸液泵。嚴(yán)密觀察意識、顏面、口唇顏色、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。（5）預(yù)防術(shù)后低溫寒戰(zhàn)，手術(shù)時(shí)間長、大出血等均能導(dǎo)致不同程度的低溫，對老年人應(yīng)予足夠重視，應(yīng)注意患者的保溫和適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，當(dāng)腋溫低于36°C，輸血輸液必須經(jīng)過加溫處理，使液體溫度保持在38°C，可以避免術(shù)后低溫寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理和營養(yǎng)支持 術(shù)后1周內(nèi)患者往往臥床不能自理，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好口腔、皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿者給予會(huì)陰擦洗，協(xié)助其變換體位，幫助患者早期活動(dòng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化飲食，少量多餐，以增加營養(yǎng)利于恢復(fù)。同時(shí)，給予患者及家屬心理支持，增強(qiáng)早日康復(fù)的信心。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理 （1）切口感染及切口裂開：術(shù)后觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛及體溫變化，每日測量體溫4次。常規(guī)包扎腹帶，咳嗽時(shí)協(xié)助患者雙手置于切口兩側(cè)，并向切口方向輕輕擠壓，防止負(fù)壓突然增大致切口裂開。合理使用抗生素，必要時(shí)給予血漿等改善營養(yǎng)狀況，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加抵抗力。（2）肺部感染：由于老年人常伴有呼吸系統(tǒng)疾病，加之麻醉插管、臥床等原因易發(fā)生肺部感染。術(shù)后維持呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，指導(dǎo)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。定時(shí)翻身叩背，配合超聲霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，保證供氧。（3）下肢深靜脈血栓：老年患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，抗栓物質(zhì)減少，術(shù)后長時(shí)間臥床易形成血管內(nèi)血栓[3]。術(shù)后早期指導(dǎo)患者足部及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，每日3～4次，每次10min，能有效防止深靜脈血栓形成。護(hù)士應(yīng)觀察患者下肢有無腫脹、疼痛以及皮溫、皮色、末梢循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

4 結(jié)語

高齡患者機(jī)體組織和器官功能退化，應(yīng)激能力下降，麻醉和手術(shù)容易發(fā)生危險(xiǎn)，對高齡膽囊切除患者實(shí)施圍手術(shù)期管理，使之降低風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥起重要作用。

[1]宮軻.老年膽囊結(jié)石患者的腹腔鏡切除術(shù) [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（1）：29 ～ 30.

[2]王震宇.高齡膽道疾病患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（18）：25 ～ 26.

[3]陳莉萍，王桂娣.8例婦科高齡患者術(shù)后并發(fā)心腦血管意外的原因及防治[J]. 中華護(hù)理雜志，2006，41（5）:425.