金云剛

由于20世紀(jì)70年代胃大部切除術(shù)成為治療胃十二指腸潰瘍的主要術(shù)式，有文獻(xiàn)報(bào)道胃切除術(shù)后殘胃發(fā)生癌的概率是正常人群的5倍[1]，由于我國(guó)一直將胃大部分切除術(shù)作為治療消化性潰瘍的主要手術(shù)方式，故國(guó)內(nèi)殘胃癌并不少見(jiàn)。近年來(lái)，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。殘胃癌是胃部手術(shù)遠(yuǎn)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，該病的發(fā)生與前次胃手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，臨床缺乏特異性，易引起漏診及誤診，故有必要深入研究此類(lèi)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提高殘胃癌的臨床診治水平。內(nèi)江市第三人民院于2002年1月至2008年2月對(duì)24例殘胃癌進(jìn)行了外科手術(shù)治療，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

內(nèi)江市第三人民院2002年1月至2008年12月間收治的24例殘胃癌患者，男16例，女8例，年齡42～83歲，平均59.4歲。所有患者均為胃十二指腸潰瘍行畢Ⅱ式胃大部分切除手術(shù)，診斷殘胃癌與胃大切手術(shù)間隔時(shí)間為5～48年，平均26.4年。＞15年發(fā)病的占84%（20/24）。主要癥狀為上腹部疼痛、不適、貧血、消瘦、嘔血和便血。行胃鏡檢查并取組織活檢23例，1例因上消化道出血急診手術(shù)后病檢證實(shí)。早期胃癌4例，進(jìn)展期胃癌20例。Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期7例。術(shù)后半年內(nèi)常規(guī)行靜脈輔助化療：5-FU、順鉑、表阿霉素聯(lián)合化療3～4個(gè)周期。

1.2 手術(shù)治療

所有病例均行剖腹探查術(shù)，1例Ⅳ期胃癌因有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移未切除，行殘胃、網(wǎng)膜組織切除12例，胃空腸吻合3例，食管空腸Rouxen-Y型吻合3例。行聯(lián)合器官切除術(shù)6例，包括胰體尾切除并肝左外葉切除術(shù)1例，胰體尾切除術(shù)并脾切除術(shù)1例，胰體尾切除術(shù)2例，橫結(jié)腸部分切除術(shù)2例。均行D2或D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目達(dá)20～38枚。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥

左側(cè)胸腔積液和肺炎1例，食管空腸吻合口漏和左側(cè)膿胸1例，術(shù)后頑固性呃逆1例，左肺盤(pán)狀肺不張1例。出院前均獲治愈。

1.4 術(shù)后隨訪和生存分析

隨訪患者的術(shù)后生存時(shí)間，每半年1次至患者死亡止。Kaplan-Meier法計(jì)算根治術(shù)組與姑息切除術(shù)組的術(shù)后1、3、5年生存率，用Log rank檢驗(yàn)兩組術(shù)后生存率的差異。數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均獲隨訪至死亡或術(shù)后5年以上，隨訪期3個(gè)月～6年，其中14例門(mén)診復(fù)查，10例經(jīng)電話隨訪。本組24例患者，行根治術(shù)15例（62.5%），包括Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，1、3、5年生存率分別為100%、76.4%、45.7%；行姑息性切除術(shù)8例（33.3%），包括Ⅲb期2例和Ⅳ期6例，1、3、5年生存率分別為57.2%、22.8%和0，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示根治組與姑息組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1例（4.2%）因發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法切除，于術(shù)后3個(gè)月死亡。

3 討 論

殘胃癌由Balfour于1922年首先報(bào)道描述，隨著對(duì)殘胃癌的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為殘胃癌是指胃切除術(shù)后，不論首次手術(shù)胃疾病的性質(zhì)、切除范圍、重建方式，殘胃內(nèi)又發(fā)生的癌，包含可能是殘胃再發(fā)癌等[3]。目前發(fā)生機(jī)制尚不清楚，是多因素的，一般認(rèn)為與十二指腸反流、亞硝基化合物的致癌作用、幽門(mén)螺旋桿菌和EB病毒感染、胃酸缺乏等因素有關(guān)。胃切除術(shù)后，尤其是BillrotⅡ式術(shù)后，十二指腸反流明顯，反流液會(huì)直接破壞胃黏膜屏障，尤其是吻合口黏膜，長(zhǎng)期使用可促使其癌變而行成殘胃癌；另外殘胃的胃酸低下或缺乏，過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌可分解胃液中結(jié)合型初級(jí)膽酸而形成可致癌的游離型次級(jí)膽酸，還可催化亞硝基反應(yīng)，使胃液中亞硝酸鹽和N-亞硝基化合物等致癌物濃度升高。本病男性多于女性，文獻(xiàn)報(bào)道的比例為5.4～13∶1，年齡多在55～60歲。胃潰瘍術(shù)后較十二指腸潰瘍術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率高達(dá)倍[4]。殘胃癌的發(fā)生以吻合口多。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，70%～100%的殘胃癌發(fā)生于BillrothⅡ式術(shù)后，這一結(jié)論與我們觀察結(jié)果（84%）一致。

早期殘胃癌往往無(wú)癥狀，到中晚期才出現(xiàn)類(lèi)似胃癌的癥狀，常見(jiàn)癥狀以上腹疼痛、嘔吐、黑便、嘔血、貧血、消瘦等，可以將其歸納為3種表現(xiàn)：潰瘍復(fù)發(fā)癥狀、胃切除術(shù)后綜合征、晚期胃癌癥狀。這些癥狀無(wú)特異性易歸結(jié)為手術(shù)的原因而導(dǎo)致臨床醫(yī)師的誤診。因此胃切除術(shù)后，特別是BillrothⅡ式術(shù)后，除定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查外，還應(yīng)特別注意其術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀，要及時(shí)鑒別是胃切除術(shù)后的功能障礙還是發(fā)生了殘胃癌。X線鋇餐造影及胃鏡檢查是確診該病的重要手段，尤以后者價(jià)值最高。本組患者除一例為上消化道出血行急診手術(shù)外，23例患者均行胃鏡檢查而被確診。進(jìn)展期殘胃癌診斷不難，早期殘胃癌診斷相對(duì)困難。隨著對(duì)殘胃癌認(rèn)識(shí)的加深和先進(jìn)診查技術(shù)的出現(xiàn)，早期診斷殘胃癌完全有可能[6]。主要應(yīng)遵循3個(gè)要點(diǎn)：①加強(qiáng)胃切除術(shù)后隨診，做到早期發(fā)現(xiàn)；②正確認(rèn)識(shí)胃切除術(shù)后的臨床經(jīng)過(guò)與癥狀動(dòng)態(tài)變化；③正確選擇檢查方法，做到及時(shí)確診。特別是BillrothⅡ式術(shù)后，除定期復(fù)查外，應(yīng)特別注意術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀，要及時(shí)鑒別是胃切除術(shù)后的功能障礙還是發(fā)生了殘胃癌。胃鏡檢查是首選的確診方法但早期殘胃癌與殘胃炎、吻合口潰瘍等有時(shí)難以區(qū)別，另外活檢取材不當(dāng)，也易漏診。因此，檢查時(shí)需多處活檢及胃鏡定期復(fù)查。

外科手術(shù)治療目前仍然是殘胃癌惟一有可能達(dá)到根治的治療方法。殘胃癌一經(jīng)確診，只要全身情況良好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療[7]。充分清掃區(qū)域淋巴結(jié)，必要時(shí)聯(lián)合器官切除，以期獲得根治或改變患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間。同時(shí)由于殘胃任何部位均有發(fā)生殘胃癌的可能，而胃鏡檢查難以確定切除范圍，且殘胃的黏膜惡變和不典型增生常為散發(fā)和多發(fā)性，胃鏡和術(shù)中快速冰凍切片難以全部發(fā)現(xiàn)病灶。因此無(wú)論殘胃癌大小及發(fā)生部位，全胃切除往往是最有效的對(duì)無(wú)法根治的患者應(yīng)爭(zhēng)取姑息性手術(shù)治療，以解除梗阻，改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，并有利于進(jìn)一步的化療、放療等綜合治療。

殘胃癌確診多在晚期，且組織分化差，惡性度較高。因此，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)胃切除術(shù)后10年以上尤其是BillrotⅡ式術(shù)后的患者，或者是年齡較大的患者，定期行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)做胃黏膜活檢，這是早發(fā)現(xiàn)、早診斷殘胃癌的關(guān)鍵，診斷明確后盡早做根治性手術(shù)，可明顯提高殘胃癌患者的生存率。

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