叢 娉

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男41例，女15例，年齡男38～69歲，平均54.5歲，女45～66歲，平均58.7歲。首先癥狀：持續(xù)劇烈胸痛者占85.7%，上腹痛、惡心、嘔吐者占10.11%，有明確誘發(fā)因素者占32%。并發(fā)心律失常21例，低血壓、休克6例，心力衰竭5例。急救情況：①迅速有效的止痛。②建立靜脈通道（1～2條）。③心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)治療。梗死部位：廣泛前壁并右室心肌梗死5例，前間壁心肌梗死 12例，下壁并高側(cè)壁心肌梗死7例，前壁并高側(cè)壁心肌梗死9例，廣泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死10例。從起病至開始搶救時(shí)間15～240min，平均75.7min。

1.2 急性心肌梗死的院前診斷

診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）方法很多，較先進(jìn)的有冠狀動(dòng)脈造影、放射性核素檢查等。但在大多數(shù)情況下，AMI的診斷則主要依靠三大“支柱”，即癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/T、心肌酶等）。由于院前急救時(shí)往往來不及做實(shí)驗(yàn)室檢查，因此患者的臨床表現(xiàn)和心電圖則成為判斷心肌梗死的主要依據(jù)。

1.3 AMI的院前鑒別診斷

AMI是容易誤診的疾病。AMI的院前鑒別診斷和患者的危險(xiǎn)性評(píng)估十分重要，它關(guān)系到患者的現(xiàn)場(chǎng)急救、后續(xù)治療方案和去向。

1.3.1 心絞痛

AMI時(shí)胸痛的性質(zhì)與心絞痛很相似，二者有時(shí)在臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分，但在多數(shù)情況下AMI所致的胸痛更為嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，無明顯誘因；AMI常并發(fā)心律失常，左心力衰竭，低血壓甚至休克；心電圖動(dòng)態(tài)變化，心肌血清標(biāo)志物的檢測(cè)也是區(qū)分二者的關(guān)鍵；院前應(yīng)盡量利用一些簡(jiǎn)易的定性檢測(cè)方法如肌鈣蛋白定性試紙等；在院前無法區(qū)分二者，則應(yīng)按AMI對(duì)待。根據(jù)以上特征一般不難鑒別。

1.3.2 急性心包炎

本病引起的疼痛可波及整個(gè)胸部或局限于胸骨部、上腹部等，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)?？人?、吞咽、深呼吸或身體前傾常使疼痛加劇，心電圖除aVR外ST段均抬高，但很少超過5mm，也不會(huì)表現(xiàn)為單向曲線，無異常Q波出現(xiàn)。

1.3.3 急性肺動(dòng)脈栓塞

其發(fā)病率和誤診率都很高，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)該病的漏診率在90%以上，可有胸痛、咳血、呼吸困難和休克；伴有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈怒張、肝腫大；心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，胸導(dǎo)聯(lián)過度區(qū)左移改變；D-二聚體、超聲心動(dòng)圖、多排螺旋CT。

1.3.4 主動(dòng)脈夾層

胸痛一開始即達(dá)高峰，呈撕裂樣，常放射至背、胸、腹、腰或下肢；兩上肢血壓和脈搏有明顯差別，可有暫時(shí)性癱瘓，偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)；有休克表現(xiàn)，但血壓升高。

1.3.5 急腹癥

常見的：急性膽囊炎、膽石癥、急性壞死性胰腺炎、消化性穿孔、異位妊娠等疾病，有時(shí)易與AMI混淆；但急腹癥均有典型的腹部體征，如壓痛、反跳痛及腹壁肌緊張等，詳細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可幫助鑒別。

1.4 院前急救

接到呼救電話后盡快（1min內(nèi)）出車，配備心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)除顫儀、氧氣瓶、氣管插管設(shè)備、各種急救藥品及器材。①院前診斷：根據(jù)患者的先兆癥狀及典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG改變作出初步診斷。②院前處理：就地（AMI）搶救。一經(jīng)診斷AMI，即予患者絕對(duì)臥床，心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧，同時(shí)給予有效鎮(zhèn)靜、止痛；嗎啡5～10mg肌內(nèi)注射，哌替啶50～100mg或地西泮10mg肌內(nèi)注射。迅速建立靜脈通道，阿司匹林300mg嚼服，無低血壓者予硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液250mL靜脈滴注，6～8滴/min；無心力衰竭及傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑倍他樂克25～50mg口服。右室梗死者常與下壁心肌梗死并存，適用于下壁梗死的治療措施均可用于治療右室梗。右室梗死導(dǎo)致低血壓，宜擴(kuò)容治療，可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水，如果血壓仍未糾正可用多巴胺，右室梗死合并左心力衰竭時(shí)不宜利尿治療。對(duì)心率＞70次/min、伴有室性早搏者予利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min可重復(fù)，總量不超過300mg。若心率＜50次/min或伴有房室傳導(dǎo)阻滯者，予靜脈注射阿托品0.5～1mg。對(duì)心力衰竭且有低血壓者應(yīng)用多巴胺40mg+5%葡萄糖液250mL靜脈滴注，20滴/min。溶栓治療：（適用于無溶栓禁忌證患者）應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，用法為尿激酶150萬IU+生理鹽水100mL靜脈滴注，30min滴完；鏈激酶（SK）150萬IU+生理鹽水100mL中，1h內(nèi)靜脈滴入，有SK過敏史者禁用；組織型纖維酶原激活劑（t-PA）50～100mg，首次8～15mg靜脈注射；余量在90min內(nèi)靜脈滴入由于t-PA半衰期短，需要聯(lián)合應(yīng)用肝素以預(yù)防血管在閉塞。爭(zhēng)分奪秒防猝死：對(duì)發(fā)生猝死者立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。③搬運(yùn)：經(jīng)早期搶救治療病情平穩(wěn)后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送入院進(jìn)一步處理。院前醫(yī)師要考慮到可能發(fā)生的一切情況以便緊急處理。搬運(yùn)中應(yīng)盡量讓患者保持平臥位，全身放松讓患者避免一切活動(dòng)；樓梯過道狹窄傾斜度大時(shí)，也可將患者固定在輪椅（或坐椅）上搬抬，要保持平衡。途中救護(hù)車應(yīng)盡量保持平穩(wěn)，避免急剎車。

2 結(jié) 果

50例患者平穩(wěn)安全轉(zhuǎn)送入院，入院后經(jīng)心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查均支持院前診斷。經(jīng)住院進(jìn)一步治療，48例患者痊愈出院，1例因惡性心律失常死亡，另1例因心室壁瘤破裂死亡。6例院前死亡。

3 討 論

AMI起病急，由于心肌對(duì)缺血缺氧非常敏感，冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30min，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，1～12h之間絕大部分心肌呈凝固性壞死[1,2]。早期心肌缺血損傷易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，甚至室顫。早期診斷、及時(shí)有效地處理、盡快地使冠狀動(dòng)脈開通和血運(yùn)重建對(duì)于挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大，保護(hù)心肌的泵功能都有其重要的意義，同時(shí)也可以提高早期存活率、改善預(yù)后。筆者總結(jié)院前急救中對(duì)56例AMI的搶救有如下體會(huì)：①出診要及時(shí)，必須牢固樹立“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的觀念。大量資料已證實(shí)，從心肌梗死癥狀發(fā)生到 接受再灌注治療的時(shí)間直接決定了心肌梗死的范圍、心室肌功能以及短期和長(zhǎng)期生存率[3]。因此要及時(shí)出診，早診斷、早治療。②應(yīng)簡(jiǎn)要地詢問患者的既往病史及本次發(fā)病的主要癥狀，同時(shí)掌握有無溶栓禁忌證。迅速進(jìn)行生命體征等體檢及心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)，以初步確定診斷及病變范圍，檢測(cè)心電波動(dòng)情況，可指導(dǎo)搶救用藥的選擇和對(duì)病情發(fā)展的判斷。③保證即刻能建立起靜脈通道，使用有效的搶救藥物使病情得到早期的治療，特別是溶栓治療。本文中有2例接受院前溶栓治療，2h后癥狀明顯改善。因此，對(duì)于診斷明確、無溶栓禁忌證，且經(jīng)濟(jì)條件好者，應(yīng)盡量行院前溶栓治療，爭(zhēng)取寶貴的搶救最佳時(shí)機(jī)。④經(jīng)上述搶救治療病情趨于平穩(wěn)后，立即在心電、呼吸、血壓等監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送入院進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)送途中，應(yīng)考慮到急救車的平穩(wěn)性對(duì)心電、血壓監(jiān)測(cè)的影響，盡量做到既快速又平穩(wěn)。⑤隨時(shí)和院內(nèi)保持通訊聯(lián)系，使院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員了解患者病情及進(jìn)一步所需醫(yī)護(hù)措施，在患者送達(dá)院內(nèi)時(shí)得到及時(shí)的進(jìn)一步搶救治療。本組56例患者院前、院內(nèi)銜接緊密，48例患者入院后經(jīng)靜脈溶栓治療，癥狀均有明顯改善；有4例拒絕接受溶栓治療（其中1例因心室壁瘤破裂死亡），2例近期內(nèi)有腦出血史、2例有消化性潰瘍而未進(jìn)行溶栓治療（其中1例因惡性心律失常死亡）。

總之，急性AMI的院前急救在于一個(gè)早字：患者要早呼救，醫(yī)護(hù)人員要早趕到、早診斷、早治療、早溶栓，早PTCA術(shù)。為進(jìn)一步住院治療打好基礎(chǔ)，才能提高搶救成功率，改善預(yù)后。同時(shí)性能優(yōu)良的急救設(shè)備及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員是提高院前搶救成功的關(guān)鍵。

[1]孫寶貴,郭偉峰.急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療的最新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23(8):451.

[2]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:260.

[3]黃從新.急性心肌梗死溶栓治療的最新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23(8):450.