張玉芝

本文通過對吉林市醫(yī)院自2000至2005年中4例誤診分析資料，進行回顧性總結(jié)與分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例小兒噬血細胞綜合征，3例為男性，1例為女性，年齡1～4歲，3例為1歲左右。發(fā)病季節(jié)以7～9月份多見。首發(fā)癥狀大多以咳嗽，發(fā)熱開始，高熱持續(xù)1～2周，38～41℃，熱型不一而入院。個別有皮疹，扁桃體腫大，觸診肝、脾、淺表淋巴結(jié)發(fā)病早期大多輕度腫大，急性期明顯增大；其中肝腫大位于右肋部3～7cm，脾腫大位于左肋1～3cm.淺表淋巴結(jié)不同程度腫大，數(shù)目多少不一。2例有胸腔積液，2例有腎功損害，尿蛋白陽性，鏡檢見紅白細胞，顆粒管型。

1.2.1 4病例外周血均表現(xiàn)卻、全血細胞減少并隨病情進展加重。其中Hb 75～105g/L， BPC 33～70×109/L，WBC 2.1～4.3×109/L， 分類；以淋巴細胞為主（55%～85%），并可見少量異性淋巴細胞及組織細胞。

1.2 實驗室檢查

1.2.2 骨髓象

有核細胞均增生活躍，以組織細胞增生明顯，為21%～54%，其中吞噬性組織細胞占3%～13%可見吞噬血細胞，血小板及組織碎片。紅細胞系粒細胞系呈不同程度抑制。未能找到巨大多核的惡性組織細胞。

1.2.3 生化檢查

急性期肝功酶增高明顯，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶182～342IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶22～630IU/L。高三酰甘油血癥2.58～4.08mmo/L，低纖維蛋白血癥1.43～2.0g/L，總膽紅素11.3～18μmol/L，其中2例尿素氮增高7.3～8.9mmol/L，尿蛋白（+），顆粒管型（+）。血培養(yǎng)、肥達試驗、結(jié)核抗體檢查均陰性。EB病毒抗體檢查1例呈陽性。

1.3 診斷以上4例初診，無1例明確診斷，分別診斷為惡性組織細胞病、白血病、傳染性單核細胞增多癥，最后經(jīng)骨髓檢查后才考慮；噬血細胞增多癥其中4例經(jīng)（血液專家會診后確診）。

2 結(jié) 果

4例中實驗室檢查未找出確切病因，治療結(jié)果欠佳，病情呈進行性加重。2例1個月內(nèi)死亡。另1例病情加重，家屬放棄治療。僅有1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，從血中分離出真菌。經(jīng)對癥治療2個月后痊愈出院。

3 討 論

噬血細胞綜合癥的病因及發(fā)病機制一直未明，是一種多器官、多系統(tǒng)受累，并進行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病。發(fā)病初期隱匿，急性期兇險。據(jù)文獻報道病死率高達50%以上，并容易誤診、漏診[1]。究其原因有以下幾點：①本病罕見，基層大多數(shù)醫(yī)生對此病認識不足。②病因及發(fā)病機制一直未明。自1979年國外學(xué)者Risdai首次提 出：“它是由病毒感染引起的一種與惡性組織增生癥類似的非腫瘤性反應(yīng)性，嗜血細胞性組織增生癥”以來，人們又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)諸多能引起此病的原因，包括細菌、真菌、立克次體、結(jié)核桿菌、杜利曼原蟲、腫瘤、免疫缺陷性疾病等[2]。由于人們的認識有一個較長的過程，原先此病一直歸類在惡性細胞增生癥內(nèi)而未被認識。甚至在2000年以前的醫(yī)學(xué)教科書及血液學(xué)圖譜中也很少有詳細的闡述。③嗜血細胞綜合征原發(fā)病具有多樣性，在臨床上分為家族性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性又分為感染相關(guān)性和腫瘤相關(guān)性兩種。家族性一般早期發(fā)病，70%發(fā)生1歲以內(nèi)。起病時常有病毒感染為誘因，不易問出家族史，病因較兇險[3]。感染相關(guān)性病例占絕大多數(shù)且以病毒感染為主。但因基層醫(yī)院條件有限，不能對病毒進行分類培養(yǎng)，故大多查不出確切病因。在急性期，嗜血細胞綜合征與白血病，傳染性單核細胞增多癥，惡性組織細胞病相似，尤其是與惡性組織細胞病在臨床表現(xiàn)及實驗室檢查中很難區(qū)別，關(guān)鍵在于及時作骨髓細胞學(xué)檢查。一般來說白血病，傳單作骨髓檢查后很容易排除。但惡性組織細胞病的區(qū)別不太容易。并且并非所有的病例第一次骨髓穿刺就能發(fā)現(xiàn)嗜血細胞，有的應(yīng)多次多部位復(fù)查。上述中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后穿了6次才確診。在骨髓細胞學(xué)檢查中雖然可以看到一些異常的組織細胞，但找不到巨大多核的惡性組織細胞。而惡性組織細胞病，在骨髓檢查中，總可以找到分化不同的異型組織細胞及巨大多核典型的惡性組織細胞。在病理組織學(xué)檢查中，可有這種結(jié)構(gòu)的破壞和竇外淋巴實質(zhì) 潤且吞噬紅細胞，及其它血細胞現(xiàn)象不如嗜血細胞綜合征顯著。由于2000年以前很多教科書對嗜血細胞綜合征沒有詳細的介紹，在基層工作的醫(yī)生很多都不知道其診斷標準。目前公認的診斷標準有以下幾點[4,5]：①臨床發(fā)熱；②肝脾腫大；③全血細胞減少（至外周血二系或三系減少）；④高三酰甘油血癥和低纖維蛋白血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)中可見嗜血細胞但無惡性表現(xiàn)。因不知上述標準，故誤診漏診難免。

綜上所述，像小兒嗜血細胞綜合征這樣的少見病種，近年來可能由于環(huán)境污染越來越多見。筆者認為在基層工作，要善于學(xué)習，勤于思考，并利用普及的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進行網(wǎng)上交流與學(xué)習相關(guān)信息，不斷更新知識，全面掌握其診斷標準及相關(guān)的鑒別要點，就可及時作出正確的診斷并減少誤診與漏診。

[1]趙新民.小兒嗜血細胞性淋巴組織增生研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,1999,22(4):211.

[2]吳梁.嗜血細胞綜合征[J].中國小兒血液,2005,5(5):219.

[3]朱梅剛.淋巴組織增生性疾病病理學(xué)[M].廣州:廣東高等教育出版社,1994:48.

[4]楊青.嗜血細胞綜合征病因探討——附15例報告[J].中國小兒血液,2000,5(1):19.

[5]薛嘉泓.嗜血細胞綜合征1例[J].中國小兒血液,2002,7(1):19.