施海燕 張紅 王錦云

(1.解放軍100醫(yī)院血液科; 2.南京軍區(qū)血液腫瘤治療中心 江蘇蘇州 215007)

維生素K是一種脂溶性維生素,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的分子結(jié)構(gòu)中有一組數(shù)量不等的γ羧基谷氨酸(γ-Gla)殘基位于各自因子的N末端,而這組γ-Gla殘基必須依賴維生素K在肝臟微粒體中通過羧化反應(yīng)來修飾完成。因此,缺乏維生素K導(dǎo)致活性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少,代之合成無γ-羧基化的異常維生素K依賴的凝血因子,稱之為維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白(PIVKA)[1～2]。這種蛋白缺乏Ca2＋的結(jié)合位點(diǎn),因而不能通過Ca2＋與磷脂表面結(jié)合,出現(xiàn)凝血功能障礙,導(dǎo)致全身自發(fā)性出血[3]。成人獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì),近期我們成功救治1例獲得性維生素K依賴性凝血因子伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者孟某,男性,19歲,學(xué)生。“反復(fù)血尿、腰痛及口腔血泡、鼻衄半個(gè)月,頭痛、嘔吐3d”入院。入院查體:BP:130/85mmHg,左側(cè)大腿可見直徑約8cm大小的瘀斑,口腔可見數(shù)個(gè)小血泡,淺表淋巴結(jié)未及腫大,嗜睡狀態(tài),頸抵抗,瞳孔對(duì)稱等大,對(duì)光反射存在,伸舌居中,兩肺呼吸音清晰,未聞及干濕性音,心率86次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無浮腫。腱反射存在,病理反射未引出,Kernig征、Brudzinski征陽性。入院后頭痛明顯加重、并頻繁嘔吐,緊急查頭顱CT示:蛛網(wǎng)膜下腔出血。2周后復(fù)查頭顱MRI:排除腦血管畸形,蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯好轉(zhuǎn)。凝血常規(guī):APTT:145.8S,PT:測(cè)不出,TT、Fg、AT-Ⅲ、vWF正常,3P試驗(yàn)陰性,因患者周末夜間急診入院,未查凝血因子活性。停用血漿后3d查相關(guān)凝血因子水平:FC:Ⅱ81%,FC:Ⅶ34%,FC:Ⅸ37%,FC:Ⅹ63%。停用血漿后6d再?gòu)?fù)查上述凝血因子,其水平下降趨勢(shì),最低時(shí)僅為3%～17%。治療:給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、脫水降低顱內(nèi)壓、緊急輸注血漿1000mL×3d,靜脈補(bǔ)充維生素K180mg/d,均分2次,視患者凝血像調(diào)整維生素K劑量,注意水電解質(zhì)平衡,囑臥床休息。患者自使用維生素K后未再出現(xiàn)任何部位出血,凝血指標(biāo)基本正常,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,目前仍在隨訪中。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

密切觀察病人的神態(tài)、瞳孔、生命體征變化,判斷病人的意識(shí)狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀。評(píng)估病人頭痛的程度,有無噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。病情嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,做好搶救的準(zhǔn)備,給予心電監(jiān)測(cè),吸氧等對(duì)癥處理。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 飲食指導(dǎo) 保證營(yíng)養(yǎng)的供給,可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。清醒的患者可給予清淡易消化含豐富蛋白質(zhì)、維生素的食物,多吃蔬菜水果,避免刺激性食物,食物不宜過冷或過熱,喂食速度不宜過快以免引起嘔吐、嗆咳或窒息。神志不清吞咽有困難的患者應(yīng)在發(fā)病72h后插胃管鼻飼每天注入足夠的水分和富于營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)飲食。

2.2.2 口腔護(hù)理 保持口腔清潔。病人口腔可見數(shù)個(gè)小血疤,避免使用牙刷。清醒者可用牙齦炎沖洗器及腎上腺素漱口水漱口,神志不清者每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2～3次,動(dòng)作應(yīng)輕柔。注意觀察有無口腔炎癥,口唇干燥者涂石蠟油。

2.2.3 皮膚護(hù)理 每2～3小時(shí)翻身1次,皮膚狀況差的病人增加翻身次數(shù),有條件的病房可讓病人臥氣墊床。保持會(huì)陰部的清潔干燥,大小便后及時(shí)擦洗。高熱出汗的病人保持肢體干燥,及時(shí)更換潮濕衣被。每天觀察患者皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑有無增多,給予靜脈留置針,每次穿刺后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。已有皮膚破損者定時(shí)換藥,保持傷口干燥,防止傷口感染。注意個(gè)人衛(wèi)生。

2.2.4 體位活動(dòng)和休息指導(dǎo) 急性期嚴(yán)格制動(dòng),盡量減少不必要的搬動(dòng),以免加重病情。頭部抬高15～30°,頭偏向一側(cè),以免顱內(nèi)靜脈回流,從而減輕腦水腫。躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)約束。病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周,臥床期間,通過護(hù)理人員和家屬的協(xié)助滿足其基本生活需要。

2.3 藥物護(hù)理

本病患者治療首選需補(bǔ)充大劑量的維生素K,靜脈輸注大劑量的維生素K1,病人如出現(xiàn)面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過速等不良反應(yīng),需減慢滴數(shù)。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血病人,根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑,一般用20%甘露醇125mL每8小時(shí)或12小時(shí)1次,快速靜脈滴注,有效的緩解腦水腫,降低顱內(nèi)壓,心功能不全可適當(dāng)減慢速度,在輸液過程中要加強(qiáng)巡視病房,因甘露醇為高滲脫水劑,藥液漏出血管外可引起組織壞死。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí),注意呼吸和精神狀態(tài),謹(jǐn)防用藥過量造成呼吸抑制。治療時(shí)要警惕肝、腎功能的改變及水、電解質(zhì)失衡。

2.4 心理護(hù)理

告知病人情緒對(duì)疾病的影響。保持病室安靜,減少外來刺激。講解有關(guān)疾病的知識(shí),臥床休息的重要性,加重疾病及引起疾病復(fù)發(fā)的因素,使病人能自覺地休息,保持穩(wěn)定的情緒。建立良好的護(hù)患關(guān)系,耐心傾聽患者的主訴,多與患者溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理變化,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,勇敢面對(duì)疾病。護(hù)士應(yīng)了解病人的心理狀態(tài),及時(shí)予以疏導(dǎo),告知不良情緒對(duì)疾病的影響,使病人積極配合治療。

3 出院指導(dǎo)

臥床休息1個(gè)月,避免情緒激動(dòng)及勞累,建議進(jìn)食富含維生素K的食物。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期門診復(fù)查,注意飲食衛(wèi)生,防止誤服毒物,避免大劑量長(zhǎng)療程使用廣譜抗菌素。

4 小結(jié)

我科成功救治了首例1例成人獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,經(jīng)檢索文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道,護(hù)理方面有較大難度。通過本例的護(hù)理,我們認(rèn)為在做好基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)病情觀察和對(duì)癥護(hù)理;注重對(duì)患者及家屬的健康教育,使其對(duì)疾病、飲食、休息與運(yùn)動(dòng)等方面有科學(xué)的認(rèn)識(shí),積極配合治療,是搶救成功、乃至治愈的重要保證。

[1]Widdershoven J,van Muster P,De Abreu R,et al.Four methods compared for measuring des-carboxy-prothrombin (PIVKA-II)[J].Clin Chem,1987,33:2074～2078.

[2]Suttie JW.Vitamin K and human nutrition[J].J Am Diet Assoc,1992,92:585～590.

[3]王鴻利,于立志.依賴維生素K凝血因子缺乏癥[A].見:鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,主編,等.鄧家棟.臨床血液學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001(1):1414～1436.