高 瑾;王 平,古瑞玲

急性白血病(acute leukemia,AL)50%以上的病人有出血,程度不一,部位可遍及全身,以皮膚、黏膜出血多見,表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、眼底出血等。顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,ICH)為急性白血病的嚴重并發(fā)癥,是急性白血病的主要死因之一。2000年1月—2009年12月我院收治48例急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血病人,現(xiàn)回顧分析急性白血病并發(fā)自發(fā)性顱內(nèi)出血的相關(guān)因素。

1 資 料

2000 年1 月—2009年12月我院收治急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血病人48例,男 21例,女27例;年齡14歲～61歲,平均35.8歲;根據(jù)臨床癥狀、體征、白細胞計數(shù)、骨髓細胞形態(tài)學及細胞化學染色等確診為急性白血病,部分行免疫學及細胞遺傳學檢查確診;初治病人35例,持續(xù)未緩解3例,復發(fā)10例;出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,均經(jīng)頭顱CT證實為顱內(nèi)出血。高白細胞血癥為外周血白細胞計數(shù)＞100×109/L,血小板嚴重減少為血小板＜20×109/L。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)出血的先兆表現(xiàn) ①出血傾向:均有不同程度出血表現(xiàn),以皮膚、黏膜出血為主,皮膚淤點、淤斑 42例,鼻出血 9例,牙齦出血16例,嘔血、黑便7例,月經(jīng)過多9例,尿血5例,眼底出血6例。②神經(jīng)癥狀:頭痛24例,嘔吐16例,精神異常10例,血壓升高(＞160/95 mmHg)6例,均有不同程度的意識障礙。③感染:上呼吸道感染3例,肺部感染3例,口腔感染 4例,其他3例,伴發(fā)熱12例。

2.2 顱內(nèi)出血部位 顱內(nèi)出血病灶位于硬腦膜14例,蛛網(wǎng)膜下腔16例,腦室9例,腦葉 26例,腦干8例,基底節(jié) 6例,小腦10例。單一部位出血9例,2處不同部位出血17例,2處以上不同部位出血20例。

2.3 FAB分型 ①急性非淋巴細胞性白血病(ANLL)33例,其中粒細胞白血病未分化型(M1)4例,粒細胞白血病部分分化型(M2)5例,早幼粒細胞型(M3)7例,粒-單核細胞型(M4)2例,單核細胞型(M5)14例,紅白血病(M 6)1例。②急性淋巴細胞性白血病(ALL)8例,其中L1型2例,L2型4例,L3型 2例。③慢性粒細胞白血病(CML)急變期7例。

2.4 并發(fā)顱內(nèi)出血的原因 本組病人均有血小板減少,其中血小板嚴重減少18例,高白細胞血癥10例,凝血機制異常(主要為DIC)9例。急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血與血小板嚴重減少、高白細胞血癥、凝血機制異常有關(guān)。

3 討 論

自發(fā)性顱內(nèi)出血是急性白血病及CM L急變期常見的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)病機制及臨床特征均不同于高血壓性顱內(nèi)出血。急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)病前多有先兆表現(xiàn),有出血傾向,多出現(xiàn)不同程度的出血表現(xiàn),以皮膚、黏膜出血為主;并發(fā)感染既加重病情,又易發(fā)生顱內(nèi)出血。

急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血與FAB分型密切相關(guān)。本研究顯示,ANLL病人顱內(nèi)出血明顯高于ALL及CML急變期病人,與文獻報道一致[1,2]。同時顯示,M 5型ANLL病人發(fā)生顱內(nèi)出血最多,與多數(shù)文獻報道一致?？紤]可能與其單核細胞成分的生物學特性有關(guān),易發(fā)生髓外浸潤,包括顱腦浸潤;易合并某些凝血異常;治療效果差[3-5]。但亦有研究顯示,急性白血病顱內(nèi)出血最多見于 M3型 ANLL病人[6]。M3型ANLL多合并嚴重的凝血障礙,DIC發(fā)生率較高,易致顱內(nèi)出血,但隨著全反式維甲酸的應用,其顱內(nèi)出血發(fā)生率已明顯下降。本研究顯示,M3型ANLL顱內(nèi)出血明顯低于M5型ANLL,且并不明顯高于其他分型。也有研究認為,顱內(nèi)出血最多見于CM L急變期病人,其次為M5和M3型ANLL病人[7]。

急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血與血小板減少、高白細胞血癥、凝血機制異常有關(guān)。血小板減少(包括血小板質(zhì)的異常)引起的顱內(nèi)出血通常是彌漫性的微小血管滲血,進展快,難以控制。高白細胞血癥又稱淤滯綜合征,是由于白血病細胞在血管內(nèi)淤滯,血流緩慢致白血病細胞浸潤,并釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,破壞小血管壁,導致出血[6]。凝血機制異常(主要為DIC)常引起多部位出血,易導致顱內(nèi)出血。因此,保持血小板在一定水平,降低瘤細胞負荷,適當?shù)尼槍IC抗凝治療,以降低顱內(nèi)出血的危險[8]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下出血是白血病顱內(nèi)出血的特征[9]。急性白血病自發(fā)性顱內(nèi)出血部位比較表淺,多位于腦葉、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜,出血病灶多為多灶性;不同于高血壓性顱內(nèi)出血多位于基底節(jié)區(qū),且為單一病灶[10]。急性白血病一旦發(fā)生顱內(nèi)出血,由于有嚴重的出血傾向,不宜手術(shù),很難救治。因此應積極預防,盡早識別顱內(nèi)出血的先兆,早期確診,并針對引起顱內(nèi)出血的原因和危險因素采取積極措施。

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