肖智勇，陳少輝，周文霞，張永祥

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所中藥和神經(jīng)免疫藥理學(xué)研究室，北京 100850)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性自身免疫性結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀，以腎臟損害最為常見(jiàn)。約50%的紅斑狼瘡患者并發(fā)狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)，嚴(yán)重者將導(dǎo)致腎衰竭，目前尚無(wú)法根治。多年來(lái)沿用的SLE治療藥物，如糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤、細(xì)胞毒性藥物環(huán)磷酰胺等雖能在一定程度上緩解病情，但對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)作用缺乏選擇性，不良反應(yīng)嚴(yán)重，不宜長(zhǎng)期使用。因此，研發(fā)新型高效低毒治療SLE的藥物一直是免疫藥理學(xué)研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，雖有許多針對(duì)不同免疫治療靶點(diǎn)的新藥進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，但至今無(wú)一獲得成功［1－2］。由于SLE病因不明，病情相當(dāng)復(fù)雜，給其治療和新藥研發(fā)帶來(lái)極大的困難，近50年來(lái)美國(guó)FDA未批準(zhǔn)治療LN新藥上市。2009年2月，美國(guó)La Jolla制藥公司宣布，對(duì)研究了15年的抗SLE拳頭化合物阿貝莫司鈉(abetimus sodium，LJP-394)由于缺乏確切的療效，停止進(jìn)一步開(kāi)發(fā)［3－4］。阿貝莫司鈉退出臨床研究對(duì)整個(gè)SLE新藥研發(fā)都是一個(gè)不小的打擊。本文擬對(duì)阿貝莫司鈉的作用特點(diǎn)和研究脈絡(luò)作一綜述，為SLE的新藥研發(fā)提供借鑒。

1 阿貝莫司鈉的結(jié)構(gòu)與功能

阿貝莫司鈉是一種人工合成的能夠誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫耐受的分子，相對(duì)分子質(zhì)量約為54 000，由4個(gè)20 bp雙鏈寡核苷酸與1個(gè)三甘醇氨基甲酸酯骨架組成。從結(jié)構(gòu)上分析，阿貝莫司鈉中超過(guò)70%的成分為雙鏈DNA(double stranded DNA，dsDNA)，因此，它只與能識(shí)別 dsDNA的靶蛋白，即抗dsDNA抗體結(jié)合。阿貝莫司鈉即通過(guò)與B細(xì)胞表面抗dsDNA抗體交聯(lián)而誘導(dǎo)B細(xì)胞對(duì)其產(chǎn)生免疫耐受［5］。

抗dsDNA抗體是SLE的標(biāo)志性自身抗體之一，參與SLE的病理生理過(guò)程，引發(fā)器官損傷。DNA-DNA抗體復(fù)合物可原位形成或循環(huán)沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，進(jìn)而固定補(bǔ)體，引起腎臟損傷。還有一些抗dsDNA抗體可直接結(jié)合于腎小球膜的陰離子組分，如層黏附蛋白、肝素以及葡聚糖等，進(jìn)一步引發(fā)腎臟損傷。SLE患者高滴度的抗dsDNA抗體水平常與其急性腎臟損傷，尤其是腎小球腎炎呈正相關(guān)［6］，抗dsDNA抗體水平升高是預(yù)測(cè)SLE病情惡化的最好指標(biāo)［7］。此外，研究表明，抗dsDNA抗體水平與補(bǔ)體C3水平呈負(fù)相關(guān)，而補(bǔ)體C3水平降低與SLE病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［8］。

阿貝莫司鈉進(jìn)入體內(nèi)后可迅速降低循環(huán)抗dsDNA抗體水平，一方面阿貝莫司鈉與抗dsDNA抗體結(jié)合，形成小分子可溶性復(fù)合物，該復(fù)合物不引起明顯的補(bǔ)體活化;另一方面，阿貝莫司鈉與B細(xì)胞結(jié)合，誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡，減少抗dsDNA抗體產(chǎn)生。不同患者抗dsDNA抗體與阿貝莫司鈉的寡核苷酸表位結(jié)合的親和力不同，親和力高的患者給予阿貝莫司鈉后抗dsDNA抗體下降更加明顯［9］。阿貝莫司鈉的藥理學(xué)作用均與其直接或間接降低抗dsDNA抗體水平有關(guān)。除此之外，未發(fā)現(xiàn)阿貝莫司鈉的其他藥理活性。阿貝莫司鈉無(wú)免疫原性或抗原性，不能激活自然殺傷細(xì)胞，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)也無(wú)明顯影響［6］。

2 阿貝莫司鈉對(duì)狼瘡模型動(dòng)物的治療作用

阿貝莫司鈉在狼瘡模型上的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)始于上世紀(jì)90年代初期。研究結(jié)果表明，無(wú)論是在免疫誘導(dǎo)還是在自發(fā)性狼瘡小鼠模型上，阿貝莫司鈉均能導(dǎo)致抗dsDNA抗體特異性B細(xì)胞出現(xiàn)免疫耐受。用 dsDNA-鑰孔嘁血藍(lán)蛋白(keyhole limpet hemocyanin，KLH)免疫模型小鼠研究結(jié)果表明，阿貝莫司鈉能劑量依賴性地降低循環(huán)抗dsDNA抗體水平，最高可使其降低80%，但對(duì)小鼠抗KLH抗體水平并無(wú)影響。對(duì)于自發(fā)性狼瘡的BXSB雄性小鼠，從2月齡開(kāi)始給予阿貝莫司鈉能顯著降低其抗dsDNA抗體水平(＞60%)，減少脾臟抗dsDNA抗體產(chǎn)生細(xì)胞數(shù)目，改善狼瘡小鼠尿蛋白并提高其存活率［10］?？偟膩?lái)說(shuō)，阿貝莫司鈉可以減少自身免疫性B細(xì)胞抗dsDNA抗體產(chǎn)生，這也與誘導(dǎo)免疫耐受可減輕病理性自身抗體致病作用的理論假設(shè)相一致。

3 阿貝莫司鈉的臨床試驗(yàn)結(jié)果

阿貝莫司鈉的臨床試驗(yàn)始于1994年，截至于2009年，有1000多例患者參加。與目前臨床廣泛應(yīng)用的免疫抑制劑比較，阿貝莫司鈉的最大優(yōu)勢(shì)在于無(wú)明顯的毒性作用。

3.1 藥代動(dòng)力學(xué)［6］

阿貝莫司鈉降低抗dsDNA抗體水平的效應(yīng)可持續(xù)到其從循環(huán)中被消除。Ⅱ期臨床試驗(yàn)(LJP-394-90-06，LJP-394-90-13)表明，SLE患者iv給予阿貝莫司鈉100 mg后，其清除半衰期約1 h。阿貝莫司鈉的分布體積較低，表明它主要分布于循環(huán)系統(tǒng)，較少進(jìn)入組織器官。由于阿貝莫司鈉的高清除率和每周1次的靜脈給藥方式，大部分患者在下次給藥時(shí)在血漿中已基本檢測(cè)不到阿貝莫司鈉。阿貝莫司鈉降低抗dsDNA抗體水平和其穩(wěn)態(tài)血漿水平之間缺乏相關(guān)性，因而限制了使用藥代動(dòng)力學(xué)模型來(lái)推算阿貝莫司鈉的合適使用劑量。阿貝莫司鈉的給藥頻率為每周1次，超過(guò)1次的效應(yīng)未進(jìn)行研究。但是，每周給藥不足1次會(huì)影響其降低抗dsDNA抗體水平的效應(yīng)。停藥后，患者抗dsDNA抗體恢復(fù)至治療前水平至少需要2個(gè)月以上。

3.2 藥物相互作用［11］

在人、恒河猴、大鼠和小鼠的肝臟及腎臟微粒體中，未觀察到阿貝莫司鈉發(fā)生降解，表明阿貝莫司鈉不會(huì)在肝及腎臟的微粒體組分中進(jìn)行代謝。因此，阿貝莫司鈉的效應(yīng)主要源于其誘導(dǎo)B細(xì)胞發(fā)生免疫耐受，繼而降低抗dsDNA抗體水平。

3.3 治療效果［12］

阿貝莫司鈉已完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)主要有LJP-394-90-05和LJP-394-90-09，試驗(yàn)的目的主要是觀察有腎炎病史的SLE患者給藥后能否降低腎炎復(fù)發(fā)的頻率或延緩腎炎復(fù)發(fā)的時(shí)間。第二終點(diǎn)(secondary end points)是發(fā)生SLE復(fù)發(fā)以及需要使用高劑量皮質(zhì)激素和(或)環(huán)磷酰胺(high-dose corticosteroids and/or cyclophosphamide，HDCC)治療?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)是:①根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為SLE;②試驗(yàn)前4年內(nèi)發(fā)生過(guò)LN，經(jīng)環(huán)磷酰胺治療或使用潑尼松≥30 mg·d－1，有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告，或腎活檢為Ⅲ，Ⅳ或Ⅴ型LN;③Farr測(cè)定法抗dsDNA抗體滴度≥15 kU·L－1。淘汰標(biāo)準(zhǔn)是:①3個(gè)月以內(nèi)有腎炎發(fā)作;②3個(gè)月以內(nèi)使用潑尼松 ＞20 mg·d－1，硫唑嘌呤 ＞200 mg·d－1，或每周甲氨蝶呤＞25 mg，以及任意劑量的環(huán)磷酰胺;③血清肌酐水平＞250 mg·L－1。SLE活性通過(guò) SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLE disease activity index，SLEDAI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

在LJP-394-90-05試驗(yàn)中，阿貝莫司鈉治療分為誘導(dǎo)期(4個(gè)月，每周100 mg)和維持期(15個(gè)月，每周50 mg)兩個(gè)階段。在維持期采用停藥8周，給藥12周，如此反復(fù)3次的給藥方式。而在 LJP-394-90-09試驗(yàn)中，患者治療周期為≤22個(gè)月，阿貝莫司鈉劑量為每周100 mg。

3.3.1 腎炎復(fù)發(fā)

在LJP-394-90-05試驗(yàn)中，意向性治療(intent-to-treat)患者中誘導(dǎo)期安慰劑組有9例出現(xiàn)腎炎復(fù)發(fā)，而在阿貝莫司鈉治療組僅有4例;維持期安慰劑組有14例出現(xiàn)腎炎復(fù)發(fā)，而阿貝莫司鈉治療組此時(shí)亦出現(xiàn)15例復(fù)發(fā)病例。抗體高親和力患者中，誘導(dǎo)期安慰劑組有8例出現(xiàn)腎炎復(fù)發(fā)，而在阿貝莫司鈉治療組僅有1例;維持期安慰劑組有13例出現(xiàn)腎炎復(fù)發(fā)，而阿貝莫司鈉治療組僅出現(xiàn)6例復(fù)發(fā)病例［13］。比較LJP-394-90-05試驗(yàn)中誘導(dǎo)期和維持期的治療效果可以看出，阿貝莫司鈉在誘導(dǎo)期每周100 mg時(shí)的治療效果優(yōu)于維持期，說(shuō)明給藥劑量是影響藥效的重要因素。根據(jù)以上結(jié)果，LJP-394-90-09試驗(yàn)采用了全程每周100 mg的給藥方式。在LJP-394-90-09試驗(yàn)中，46周時(shí)，安慰劑組22例患者出現(xiàn)腎炎復(fù)發(fā)，阿貝莫司鈉治療組10例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，安慰劑組24例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，阿貝莫司鈉組17例患者復(fù)發(fā)［14］。

LJP-394-90-05試驗(yàn)結(jié)果表明，安慰劑組的預(yù)計(jì)腎炎復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為51個(gè)月，而阿貝莫司鈉治療組為158個(gè)月。LJP-394-90-09試驗(yàn)結(jié)果表明，安慰劑組的預(yù)計(jì)腎炎復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為89個(gè)月，而阿貝莫司鈉治療組為123個(gè)月，兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［14］。但是回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在LJP-394-90-05試驗(yàn)中，抗體高親和力的患者，阿貝莫司鈉可延緩腎炎復(fù)發(fā)。

3.3.2 SLE 大復(fù)發(fā)

LJP-394-90-05試驗(yàn)中預(yù)計(jì)的安慰劑組SLE大復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為23個(gè)月，阿貝莫司鈉組的大復(fù)發(fā)時(shí)間為46個(gè)月(P＜0.01)。與安慰劑組復(fù)發(fā)率(41/97，42%)比較，阿貝莫司鈉組SLE復(fù)發(fā)率(22/92，24%)降低43%(P＜0.01)。

LJP-394-90-09試驗(yàn)中預(yù)計(jì)的安慰劑組SLE大復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為42個(gè)月，阿貝莫司鈉組為55個(gè)月(P＞0.05)。與安慰劑組(47/153，31%)比較，阿貝莫司鈉組SLE復(fù)發(fā)率(35/145，24%)降低21%(P ＞0.05)。

3.3.3 抗dsDNA抗體水平

LJP-394-90-05和LJP-394-90-09試驗(yàn)中，阿貝莫司鈉均能顯著降低患者抗dsDNA抗體水平(P＜0.001)，尤其是嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil)或硫唑嘌呤治療患者聯(lián)用阿貝莫司鈉后抗dsDNA抗體水平降低更為明顯。降低的抗dsDNA抗體水平能部分緩解患者的臨床癥狀。Cox回歸分析表明，抗dsDNA抗體水平與腎炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)相關(guān)性。LJP-394-90-05試驗(yàn)中，抗dsDNA抗體水平下降50%，腎炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低52%。LJP-394-90-09試驗(yàn)中，抗dsDNA抗體水平下降50%，腎炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低53%。此外，在LJP-394-90-05和LJP-394-90-09試驗(yàn)中，抗dsDNA抗體水平與補(bǔ)體C3水平均呈負(fù)相關(guān)。

鑒于前期的臨床試驗(yàn)結(jié)果不能完全明確阿貝莫司鈉是否對(duì)LN患者具有保護(hù)作用，2004年，La Jolla制藥公司向FDA申請(qǐng)進(jìn)行全球性的隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照的多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)技?43例有LN病史的SLE患者，是迄今為止規(guī)模最大的針對(duì)SLE的臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)的目的依然在于確定JLP-394是否能有效延緩既往有腎臟病史的SLE患者腎炎復(fù)發(fā)的時(shí)間。為了確保得到明晰的試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)在LJP-394-90-05和LJP-394-90-09的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn):①試驗(yàn)時(shí)間縮短為12個(gè)月，每周1次連續(xù)給藥;②由于增加樣本數(shù)目有利于得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)?zāi)技舜罅康腟LE患者;而且阿貝莫司鈉治療患者例數(shù)為使用安慰劑患者的2倍;③由于以往的試驗(yàn)結(jié)果提示，增加阿貝莫司鈉劑量能更有效地降低抗dsDNA抗體水平，并且高劑量的阿貝莫司鈉不會(huì)帶來(lái)明顯的不良反應(yīng)［15］，試驗(yàn)采用的阿貝莫司鈉劑量為每周300 mg和900 mg;④由于使用免疫抑制劑可以減少腎炎復(fù)發(fā)，從而難以從中區(qū)分阿貝莫司鈉的療效，因此制訂了更為嚴(yán)格的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)環(huán)磷酰胺、腫瘤壞死因子抑制劑或環(huán)孢素的患者不能入選;2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)嗎替麥考酚酯＞1000 mg·d－1，硫唑嘌呤 ＞100 mg·d－1，每周甲氨蝶呤 ＞10 mg，來(lái)氟米特(leflunomide)＞10 mg·d－1的患者不能入選;6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)利妥昔的患者也不能入選。

2009年2月，La Jolla制藥公司突然宣布終止試驗(yàn)，停止開(kāi)發(fā)阿貝莫司鈉，中期有效性分析表明繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)無(wú)意義。分析其原因可能在于SLE是一個(gè)高度異質(zhì)性的疾病，遺傳性危險(xiǎn)因子具有高度多樣性。SLE患者的免疫異常往往是難以預(yù)測(cè)的，即使臨床表現(xiàn)相似的患者其病理生理學(xué)過(guò)程也可能存在顯著的差異，這些差異給臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)。目前的臨床試驗(yàn)往往在募集患者時(shí)無(wú)法區(qū)分他們的疾病特征，而在結(jié)果分析時(shí)采用共同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這就違背了疾病異質(zhì)性的規(guī)律，也難以真正反映出藥物的治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

在大規(guī)模的Ⅲ期臨床試驗(yàn)之前，如果能增加Ⅱ期臨床試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)，全面評(píng)價(jià)其療效和可能發(fā)生的繼發(fā)病變，針對(duì)個(gè)體免疫功能的細(xì)微波動(dòng)提供更多的藥物作用特性的數(shù)據(jù)，能為Ⅲ期臨床試驗(yàn)患者的合理分組和用藥劑量選擇提供更多的參考，從而盡量避免經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。如果能在前期試驗(yàn)中盡可能發(fā)現(xiàn)疾病或藥物反應(yīng)的生物標(biāo)志物，更準(zhǔn)確地判斷機(jī)體的反應(yīng)性，從而提高藥物對(duì)適宜人群的覆蓋范圍。

［1］Aran AA，Putterman C.Treatment of lupus nephritis:facing the era of immunotherapy［J］.Panminerva Med，2008，50(3):235-245.

［2］Bhat P，Radhakrishnan J.B lymphocytes and lupus nephritis:new insights into pathogenesis and targeted therapies［J］.Kidney Int，2008，73(3):261-268.

［3］Horowitz DM，F(xiàn)urie RA.Abetimus sodium:a medication for the prevention of lupus nephritis flares［J］.Expert Opin Pharmacother，2009，10(9):1501-1507.

［4］Merrill JT，Buyon JP.Connective tissue diseases:what does the death of Riquent hold for the future of SLE［J］?Nat Rev Rheumatol，2009，5(6):306-307.

［5］Hartley SB，Cooke MP，F(xiàn)ulcher DA，Harris AW，Cory S，Basten A，et al.Elimination of self-reactive B lymphocytes proceeds in two stages:arrested development and cell death［J］.Cell，1993，72(3):325-335.

［6］Wallace DJ，Tumlin JA.LJP 394(abetimus sodium，Riquent)in the management of systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2004，13(5):323-327.

［7］Riboldi P，Gerosa M，Moroni G，Radice A，Allegri F，Sinico A，et al.Anti-DNA antibodies:adiagnostic and prognostic tool for systemic lupus erythematosus［J］?Autoimmunity，2005，38(1):39-45.

［8］Linnik MD，Hu JZ，Heilbrunn KR，Strand V，Hurley FL，Joh T et al.Relationship between anti-double-stranded DNA antibodies and exacerbation of renal disease in patients with systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，2005，52(4):1129-1137.

［9］McNeeley PA，Iverson GM，F(xiàn)urie RA，Cash JM，Cronin ME，Katz RS，et al.Pre-treatment affinity for LJP394 influences pharmacodynamic response in lupus patients［J］.Lupus，2001，10(8):526-532.

［10］Linnik M，Staines NA，Berden J，Isenberg DA.Workshop report on some new ideas about the treatment of systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2002，11(12):793-796.

［11］Cardiel MH. Abetimus sodium:a new therapy for delaying the time to，and reducing the incidence of renal flare and for major system in lupus erythematoscy flares in patients with systemic lupus erythematoscy who have a history of renal disease［J］.Expert Opin Investig Drugs，2005，14:(1):77-88.

［12］Safety and efficacy study of LJP394(abetinus sodium)to treat lupus kidney disease［DB/OL］.http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00035308?sterm=LJP394＆rank:3［2009-11-20］［13］Alarcón-Segovia D，Tumlin JA，F(xiàn)urie RA，McKay JD，Cardiel MH，Strand V，et al.LJP 394 for the prevention of renal flare in patients with systemic lupus erythematosus:results from a randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］.Arthritis Rheum，2003，48(2):442-454.

［14］Cardiel MH，Tumlin JA，F(xiàn)urie RA，Wallace DJ，Joh T，Linnik MD，et al.Abetimus sodium for renal flare in systemic lupus erythematosus:results of a randomized，controlled phaseⅢ trial［J］.Arthritis Rheum，2008，58(8):2470-2480.

［15］Linnik MD，O'Rourke AM，Crowther MA.Pharmacokinetics of highdose abetimus sodium in normal subjects with specific assessment of effect on coagulation［J］.J Clin Pharmacol，2008，48(8):909-918.