詹倩，王玲華，王永碧

（四川綿陽市人民醫(yī)院，綿陽市 621000）

有文獻顯示頭孢菌素類藥可引起血尿[1，2]，但根據(jù)筆者的文獻查閱情況，目前尚無頭孢西丁引起血尿的報道。最近，我院發(fā)生靜脈滴注頭孢西丁注射劑引起血尿1例，現(xiàn)將其病程詳情報道如下，并進行了初步探討。

患者，女，54歲，1年前體檢發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”，未作特殊處理。2009年12月，偶有右上腹不適感，無明顯疼痛，于2009年12月21日以“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年”入院治療。入院查體溫（T）36.8 ℃，脈搏（P）68次·min－1，呼吸（R）19次·min－1，血壓（BP）120/65 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神清語晰，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常，腹部豐滿、軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次·min－1，雙下肢不腫。入院血常規(guī)示：白細胞計數(shù)（WBC）5.66×109·L－1，中性粒細胞百分比68.3%，血紅蛋白105 g·L－1；肝功能檢查示：總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）正常，堿性磷酸酶（AKP）294 IU·L－1，血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）247 IU·L－1；心電圖（ECG）示正常；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、胸片、凝血分析未見異常；腹部B超示：膽囊結(jié)石。經(jīng)完善檢查并做好術(shù)前準(zhǔn)備后，于2009年12月22日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)日下午給予頭孢西丁注射劑2.0 g（以生理鹽水250 mL稀釋）靜脈滴注，1日2次；克林霉素磷酸酯注射劑1.2 g（以5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL稀釋）靜脈滴注，1日1次抗感染；酚磺乙胺3.0 g靜脈滴注，1日1次預(yù)防出血。

術(shù)后第2天，即24日早晨查房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿，鞏膜輕度黃染，T不斷升高，波動于37.3～40.0℃之間，急查尿常規(guī)示：鏡檢紅細胞（RBC）+·HP－1，蛋白++，白細胞1～5·HP－1；血常規(guī)示：血紅蛋白急劇降低至85 g·L－1，WBC 14.30×109·L－1，中性粒細胞百分比91.1%；肝功能檢查示：TBIL 119.2 μmol·L－1，DBIL 36.5 μmol·L－1；腎功能正常。考慮為頭孢西丁引起的血尿，馬上停止使用頭孢西丁，在原來其他治療未作任何更改的前提下?lián)Q成頭孢噻肟靜脈滴注，并給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注、維生素K1肌肉注射對癥治療。25日患者尿外觀有明顯改善；26日尿外觀基本恢復(fù)正常，尿常規(guī)仍然提示蛋白++，體溫趨于正常；27日鞏膜無黃染。12月30日尿常規(guī)恢復(fù)正常，患者治愈出院。

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的關(guān)聯(lián)性評價，該患者發(fā)生血尿前后藥物治療僅更改頭孢西丁，有明顯的時間關(guān)系；在多個文獻[1，2]中顯示頭孢菌素類會引起血尿的發(fā)生；在停用頭孢西丁后癥狀得到很大改善，并且不能用合并用藥、病情進展或其他影響解釋血尿發(fā)生。根據(jù)這些特點，盡管出于倫理因素不可再進行激惹試驗，筆者判定該患者的血尿很可能是頭孢西丁注射劑（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號：20091012）引起的。

筆者分析頭孢西丁引起血尿的發(fā)生機制有以下3點：（1）對凝血功能的影響[3]。β-內(nèi)酰胺類抗生素會通過抑制和殺滅腸道正常菌群，導(dǎo)致維生素K合成障礙，引起維生素K依賴性凝血功能障礙；還可能由于呈劑量依賴的對骨髓抑制而誘導(dǎo)血小板產(chǎn)生減少甚至引起血小板功能障礙。β-內(nèi)酰胺類抗生素對凝血功能的影響與患者本身的狀況有關(guān)，老年人、營養(yǎng)不良者、伴有肝、腎功能障礙者凝血障礙發(fā)生率大為增加。β-內(nèi)酰胺類抗生索引起凝血功能異常常與劑量和療程有關(guān)。（2）對腎臟的影響。據(jù)有關(guān)資料[4]表明，頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢美唑等頭孢菌素類藥主要經(jīng)腎小管周圍毛細血管進入近端小管上皮細胞，再進入小管液。在這一過程中，有些頭孢菌素類藥進入小管上皮細胞后選擇性地與線粒體膜結(jié)合，引起能量代謝障礙，使線粒體呼吸窘迫以致細胞壞死。從說明書看，頭孢西丁在給藥6 h后約85%以原型經(jīng)腎臟以尿液排泄，尿藥濃度可高達3000 μg·mL－1以上，腎臟積聚高濃度的頭孢西丁可產(chǎn)生直接細胞毒性，損害腎臟；加上本患者為老年人，腎臟生理功能減退，易受藥物影響，更易導(dǎo)致血尿的發(fā)生。（3）本患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后停用頭孢西丁，改用頭孢噻肟未再次出現(xiàn)血尿，有可能與該頭孢西丁制劑有密切關(guān)系。有病理研究結(jié)果表明[5]：藥液中不溶性微粒較多也是引起血尿發(fā)生的主要相關(guān)因素，它會對腎臟產(chǎn)生較強的物理損傷，加速血尿不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

這個病例提示我們：在臨床上應(yīng)用頭孢西丁靜脈滴注時間不宜過長，每日或每次用量不宜過大，稀釋濃度不宜過高，輸注速度不宜過快；有腎臟疾病者應(yīng)慎用或禁用，尤其是老年患者；在用藥前后及療程中監(jiān)測患者的凝血功能；應(yīng)密切觀察其腎毒性并及時采取相應(yīng)的措施。一旦出現(xiàn)血尿要立即停用頭孢西丁，補充維生素K，換為藥理分類為其它類別的抗菌藥，并給予對癥處理。

該病例用藥有不盡如意之處，如術(shù)后選擇頭孢西丁聯(lián)合克林霉素磷酸酯預(yù)防手術(shù)感染，違背《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；出現(xiàn)血尿不良反應(yīng)后停用頭孢西丁，改用同為頭孢菌素類的頭孢噻肟，選藥不合理。這些提示臨床藥師應(yīng)該密切聯(lián)系臨床，充分發(fā)揮專業(yè)特長，監(jiān)督、促進臨床合理用藥。

[1]符珍珠.頭孢菌素類抗生素致血尿33例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，9（4）：219.

[2]姜 群，李榮強，潘智勇，等.口腔頜面外科術(shù)后治療期間頭孢菌素類抗生素致血尿[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（15）：168.

[3]劉云芳，楊 舒.β-內(nèi)酰胺類抗生素對凝血功能影響的研究[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（4）：118.

[4]任洪蘭，張 青，崔志敏.防范頭孢菌素致腎臟損害的措施[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2004，17（10）：1217.

[5]王 琰，胡昌勤，金少鴻.注射用頭孢拉定致血尿不良反應(yīng)的藥理學(xué)研究[J].中國藥物警戒，2009，6（2）：79.