李志更

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

三因制宜,即因時(shí)、因地、因人制宜,是中醫(yī)學(xué)的理論特色和精華,貫穿于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與實(shí)踐,充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病中的原則性與靈活性的相互結(jié)合。本文主要是從中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史脈絡(luò)上考查其學(xué)術(shù)源流與發(fā)展路徑,探討其理論內(nèi)涵,現(xiàn)綜合歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí),淺述于下。

1 秦漢及以前的階段

中醫(yī)學(xué)從誕生發(fā)展到秦漢時(shí)期是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,是無(wú)數(shù)醫(yī)家知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。早在甲骨文中就有了對(duì)許多種內(nèi)科疾病的記載。從現(xiàn)存的書籍來(lái)看 ,《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論 》是中醫(yī)學(xué)在這一時(shí)期的重要代表作,而在這 3部著作中都蘊(yùn)含著豐富的“三因制宜”學(xué)術(shù)思想。

縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》就可知其奠定了中醫(yī)學(xué)“三因制宜”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)。在因時(shí)制宜方面,《內(nèi)經(jīng)》對(duì)時(shí)令與人體生理、發(fā)病、治療、預(yù)后、養(yǎng)生等多方面的關(guān)系都有所論述,初步建立了因時(shí)制宜的理論構(gòu)架。如《素問(wèn)·生氣通天論》指出:“故陽(yáng)氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽(yáng)氣隆,日西而陽(yáng)氣已虛,氣門乃閉?！薄鹅`樞·寒熱病》中記載有:“春取絡(luò)脈,夏取分腠,秋取氣口,冬取經(jīng)輸,凡此四時(shí),各以時(shí)為齊”等等。此外,《內(nèi)經(jīng)》中的運(yùn)氣七篇是研究超年節(jié)律時(shí)序變化的理論基礎(chǔ),對(duì)于不同年歲的氣候特點(diǎn)及易感疾病等都有討論。

在因人制宜方面,《內(nèi)經(jīng)》從不同角度論述了個(gè)體在稟賦壽夭、生理發(fā)育、情志心理、生活方式、發(fā)病及預(yù)后等幾個(gè)方面的區(qū)別,并進(jìn)一步提出了因人制宜的具體方式,包括臨證時(shí)要參考性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)等因素。如《素問(wèn)·示從容論》指出:“年長(zhǎng)則求之于腑,年少則求之于經(jīng),年壯則求之于臟?！薄端貑?wèn)·三部九候論》中記載有:“必先度其形之肥瘦,以調(diào)其氣之虛實(shí),實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之。”值得一提的是,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有了五態(tài)人、陽(yáng)陽(yáng)二十五人的體質(zhì)劃分法。

在因地制宜方面,《內(nèi)經(jīng)》中指出不同地域的地理氣候、物候物產(chǎn)、生活環(huán)境等常對(duì)人的體質(zhì)、發(fā)病、壽命等產(chǎn)生不同的影響。如《素問(wèn)·異法方宜論》記載:“黃帝問(wèn)曰:醫(yī)之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯對(duì)曰:地勢(shì)使然也?！币约啊端貑?wèn)·異法方宜論》所載:“東方之域,天地之所始生也,魚鹽之地,海濱傍水,其民食魚而嗜咸……中央者,其地平以濕,天地所以生萬(wàn)物也眾。其民食雜而不勞,故其病多痿厥寒熱。故導(dǎo)引按蝏者,亦從中央出也”等等。

《難經(jīng)》相傳為戰(zhàn)國(guó)時(shí)秦越人所撰,書中有“男子”、“女子 ”、“老人”、“少壯 ”等分類 ,如 《難經(jīng) ·四十六難》中載有:“老人臥而不寐,少壯寐而不寤者,何也?然:經(jīng)言少壯者,血?dú)馐?肌肉滑,氣道通,榮衛(wèi)之行不失于常,故晝?nèi)站?夜不寤也。老人血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也,故知老人不得寐也?！笨烧J(rèn)為與因人制宜相關(guān)。書中還體現(xiàn)了因時(shí)制宜的思想,如《難經(jīng)·七十難》記載:“春夏刺淺,秋冬刺深者,何謂也?然:春夏者,陽(yáng)氣在上,人氣亦在上,故當(dāng)淺取之;秋冬者,陽(yáng)氣在下,人氣亦在下,故當(dāng)深取之。”

東漢·張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一,書中除有 “虛人”、“強(qiáng)人”、“羸人”、“酒客 ”、“肥人 ”、“瘦人 ”等記載外,還記載有“四時(shí)加減柴胡飲子方”以及“春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食腎”;“正月勿食生蔥,今人面生游風(fēng)……十一月、十二月勿食薤,令人多涕唾”等等。這些內(nèi)容都可認(rèn)為是三因制宜思想的體現(xiàn)。

2 三國(guó)至唐宋階段

在這一階段,我國(guó)先后存在過(guò)許多或大或小的封建政權(quán),醫(yī)學(xué)史上,西晉·皇甫謐所著《針灸甲乙經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部針灸專著,也是繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后對(duì)針灸理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的又一次總結(jié)。書中稟承 《內(nèi)》、《難》的思想并指出:“順天之時(shí),而病可與期。順者為工,逆者為粗也(《針灸甲乙經(jīng)·內(nèi)外形診老壯肥瘦病旦慧夜甚大論第六》)?！边€記載了一些因時(shí)制宜的方法,如“臟主冬,冬刺井;色主春,春刺滎;時(shí)主夏,夏刺腧;音主長(zhǎng)夏,長(zhǎng)夏刺經(jīng);味主秋,秋刺合(《針灸甲乙經(jīng)·五臟變腧第二》)?！痹谝虻刂埔朔矫?《針灸甲乙經(jīng)·逆順病本末方宜形志大論第二》記載有:“東方濱海傍水,其民食魚嗜咸……西方水土剛強(qiáng),其民華食而脂肥……故圣人離合以治,各得其宜。”《針灸甲乙經(jīng)》中有“肥人 ”、“瘦人”、“常人 ”、“壯士”、“嬰兒”、“美眉者”、“惡眉者”等記載,除五態(tài)人、陽(yáng)陽(yáng)二十五人的劃分法外,還有按五臟的分類法,如“五臟皆小者……五臟皆大者……五臟皆高者……五臟皆下者……五臟皆堅(jiān)者……五臟皆脆者……五臟皆端正者……五臟皆偏傾者(《針灸甲乙經(jīng)·五臟大小六腑應(yīng)候第五 》)?！?/p>

《千金方》是“藥王”孫思邈的重要著作,也是我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)百科全書。孫思邈在書中總結(jié)了唐以前的醫(yī)學(xué)成就并指出:“凡用藥皆隨土地所宜,江南嶺表,其地暑濕,其人肌膚薄脆,腠理開(kāi)疏,用藥輕省。關(guān)中河北,土地剛燥,其人皮膚堅(jiān)硬,腠理閉塞,用藥重復(fù)(《備急千金要方·卷一》)”,充分體現(xiàn)了因地制宜的思想。孫思邈還指出氣在人體運(yùn)行的時(shí)月順序:“凡氣冬至起于涌泉,十一月至膝,十二月至股,正月至腰,名三陽(yáng)成。二月至膊,三月至項(xiàng),四月至頂(《備急千金要方·卷二十七》)”以及一些因時(shí)養(yǎng)生的方法,并強(qiáng)調(diào)“衣食寢處皆適,能順時(shí)氣者,始盡養(yǎng)生之道(《備急千金要方·卷二十七》)”。在針灸學(xué)方面,孫思邈亦認(rèn)為,“灸刺大法:春取滎。夏取輸。季夏取經(jīng)。秋取合。冬取井(《備急千金要方·卷二十九》)”以及“針禁忌法:月生無(wú)瀉,月滿無(wú)補(bǔ),月郭空無(wú)治(《備急千金要方·卷二十九 》)”。

唐·王燾所著的《外臺(tái)秘要》整理了前人大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),從四時(shí)外感病的角度論述了時(shí)令與疾病的關(guān)系,并將理論研究與治療方藥全面系統(tǒng)地結(jié)合起來(lái)。在治法上認(rèn)為:“春夏無(wú)大吐、下,秋冬無(wú)大發(fā)汗。發(fā)汗法,冬及始春大寒,宜服神丹丸,亦可摩膏火灸。若末春、夏月、初秋凡此熱月,不宜火灸,又不宜厚覆,宜服六物青散(《外臺(tái)秘要·方卷第一·諸論傷寒八家合一十六首》)?！贝司哂絮r明的因時(shí)制宜思想。書中還記載了妊娠隨月數(shù)服藥及將息法和小兒變蒸論以及五行之人的特點(diǎn)。

唐代著名醫(yī)家王冰是全面注釋《素問(wèn)》的第一人,對(duì)其中的三因制宜思想多有發(fā)揮。王冰也是傳承運(yùn)氣之學(xué)的第一人,他將“運(yùn)氣七篇大論”補(bǔ)入《素問(wèn)》,從而使運(yùn)氣學(xué)說(shuō)完整地納入中醫(yī)理論體系。王冰的著作《玄珠密語(yǔ)》、《天元玉冊(cè)》、《元和紀(jì)用經(jīng)》對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的內(nèi)容和臨床運(yùn)用都做了詳細(xì)的論述,并對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。

宋·錢乙被尊稱為“兒科之圣”,其著作《小兒藥證直訣》是我國(guó)現(xiàn)存的第一部?jī)嚎茖Ｖ杏涊d了小兒變蒸理論,并對(duì)小兒的抽搐、咳嗽、夏秋吐瀉等提出了因時(shí)制宜的方法。南宋醫(yī)學(xué)家陳自明提出了“大率治病,先論其所主。男子調(diào)其氣,女子調(diào)其血。氣血,人之神也,不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)(《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》)”的因人制宜原則。南宋醫(yī)家楊仁齋亦指出:“肥人氣虛生寒,寒生濕;濕生痰。瘦人血虛生熱,熱生火,火生燥。故肥人多寒濕,瘦人多熱燥也(《仁齋直指方論·卷一·火濕分治》)。”

3 金元階段

“儒之門戶分于宋,醫(yī)之門戶分于金元(《四庫(kù)全書總目提要》)”。金元時(shí)期是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)重要時(shí)期,出現(xiàn)了劉完素、李東垣、張子和、朱丹溪等杰出醫(yī)家,他們?cè)诹⒄撆c風(fēng)格上雖各有千秋,但均對(duì)“三因制宜”的學(xué)術(shù)思想有相當(dāng)?shù)木ê瓦\(yùn)用。

在因時(shí)制宜方面,補(bǔ)土派代表人物李東垣指出:“凡用藥,若不本四時(shí),以順為逆。”并強(qiáng)調(diào)“大法春宜吐,像萬(wàn)物之發(fā)生,耕、耨、科、斫,使陽(yáng)氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗,像萬(wàn)物之浮而有余也。秋宜下,像萬(wàn)物之收成,推陳致新,而使陽(yáng)氣易收也。冬周密,像萬(wàn)物之閉藏,使陽(yáng)氣不動(dòng)也。”在其著作《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》中還有“四時(shí)用藥加減法”、“隨時(shí)加減用藥法”等論述,其弟子羅天益還提出了“舍時(shí)從證”的治療思想。張從正還很重視對(duì)運(yùn)氣的運(yùn)用,謂“病如不是當(dāng)年氣,看與何年氣相同,只向某年求活法,方知都在至真中”?；馃崤纱砣宋飫⑼晁卦凇端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中提出了四物湯的四時(shí)增損法:“春倍川芎……夏倍芍藥……秋倍地黃……冬倍當(dāng)歸……此常服順?biāo)臅r(shí)之氣……春防風(fēng)四物……夏黃芩四物……秋天門冬四物……冬桂枝四物……此四時(shí)常服隨證用之也?！惫バ芭纱砣宋飶堊雍驼J(rèn)為,“人之傷于寒也,熱郁于內(nèi),淺則發(fā),早為春溫;若春不發(fā)而重感于暑,則夏為熱病;若夏不發(fā)而重感于濕,則秋變?yōu)榀懥?若秋不發(fā)而重感于寒,則冬為傷寒。故傷寒之氣最深?！弊剃幣纱砣宋镏斓は凇兜は姆ā分杏羞_(dá)生散、愈風(fēng)湯以及咳嗽一病的因時(shí)加減之述。

在因地制宜方面,劉完素認(rèn)為:“東南方陽(yáng)也,陽(yáng)氣降于下,故地下而熱也。西北方陰也,陰氣盛于上,故地高而寒也(《新刊圖解素問(wèn)要旨論》)。”張子和更是在《儒門事親》中指出:“東方瀕海鹵斥,而為癰瘍;西方陵居華食,而多頵腄贅癭;南方瘴霧卑濕,而多痹疝;北方乳食,而多藏寒滿病;中州食雜,而多九疸、食癆、中滿、留飲、吐酸、腹脹之病。蓋中州之地,土之象也,故脾胃之病最多。其食味、居處、情性、壽夭、兼四方而有之。其用藥也,亦雜諸方而療之?！崩顤|垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·腳氣總論》中曰:“北方之疾,自內(nèi)而致者也。南方地下水寒,其清濕之氣中于人,必自足始。北方之人,常食潼乳,又飲之無(wú)節(jié)?！敝斓は闹髦杏涊d了“西北二方,急寒肅殺之地,故外感甚多;東南二方,溫和之地,外感極少(《丹溪心法·中寒二》)?！?/p>

在因人制宜方面,朱丹溪可謂四大家中最為重視因人制宜的醫(yī)家了,在其著作中?？煽吹椒嗜恕⑹萑?、肥白人、黑瘦人等字樣,并認(rèn)為 “肥者,血多濕多 ;瘦者,氣實(shí)熱多。白者,肺氣弱,血不足;黑者,腎氣有余(《丹溪手鏡·察視二》)?！贬t(yī)家張子和的著作中有田野貧寒之家、富貴膏粱之家、貧難之人、富貴之人、貧乏之人、大人、小兒、男子、婦人、老人等區(qū)分。如《儒門事親·風(fēng)門》記載“凡富貴之人痰嗽,多是厚味所致?！秲?nèi)經(jīng)》云:所謂味厚則發(fā)熱?？煞ㄊド⒓影胂囊灾顾?更服人參半夏丸,以化痰墜涎、止嗽定喘。貧乏之人,多感風(fēng)冷寒濕?！秲?nèi)經(jīng)》曰:秋傷于濕,冬生咳嗽?？煞幧裆?、寧肺散加白術(shù)之類?！眲⑼晁氐闹髦幸灿袑?duì)肥人、瘦人、長(zhǎng)人、短人、大人、小人的劃分,并指出“血實(shí)氣虛則肥,氣實(shí)血虛則瘦。所以肥者能寒不能熱,瘦者能熱不能寒(《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》)”;“長(zhǎng)人脈長(zhǎng),短人脈短,肥人脈沉,瘦人脈浮(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·原脈論第二》)”。

三因制宜學(xué)術(shù)思想發(fā)展到金元時(shí)期,基本上形成了有醫(yī)論,有運(yùn)用,理法方藥相融貫的格局,在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)角度已經(jīng)開(kāi)始達(dá)到了成熟的階段。

4 明清階段

明清時(shí)期是距現(xiàn)今較近的歷史時(shí)期,也是醫(yī)家眾多的一個(gè)歷史時(shí)期。溫病學(xué)派在這一時(shí)期的興起是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要的里程碑。四時(shí)溫病發(fā)生的時(shí)序特點(diǎn),是在因時(shí)制宜方面對(duì)三因制宜思想的重要補(bǔ)充和完善。概而言之,春季好發(fā)春溫、風(fēng)溫;夏季易發(fā)濕溫、暑溫;秋季易感秋燥;冬季易發(fā)冬溫等。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略·春溫風(fēng)溫》中所言:“春季溫暖,風(fēng)溫極多。溫變熱最速,若發(fā)散風(fēng)寒消食,劫傷津液,變癥尤速。”《葉天士醫(yī)案》中亦指出:“濕溫長(zhǎng)夏最多,濕熱郁蒸之氣由口鼻而入。上焦先病,漸布中下。”葉天士還很重視因人制宜,并將其與溫病理論結(jié)合起來(lái),如《葉天士醫(yī)案》中記載:“瘦人陰虛,熱邪易入于陰,病后遺精,皆陰弱不固攝也?！薄爸赡昙冴?yáng)體質(zhì),熱癥最多”?！杜R證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略》亦記載:“襁褓小兒,體屬純陽(yáng),所患熱病最多。”此外,在葉氏的著作中,還有“粵東地卑多濕,陽(yáng)氣多泄”(《葉天士醫(yī)案》)等有關(guān)因地制宜思想的論述。

張景岳也十分重視三因制宜思想,在《景岳全書·卷之十九·外感嗽證治》記載:“外感之證,春多升浮之氣,治宜兼降,如澤瀉、前胡、海石、栝樓之屬是也。夏多炎熱之氣,治宜兼涼,如芩、連、知、柏之屬是也。秋多陰濕之氣,治宜兼燥,如蒼術(shù)、白術(shù)、干姜、細(xì)辛之屬是也。冬多風(fēng)寒之氣,治宜兼散,如防風(fēng)、紫蘇、桂枝、麻黃之屬是也。經(jīng)言歲氣天和,即此之類。然時(shí)氣固不可不知,而病氣尤不可不察,若當(dāng)其時(shí)而非其病,及時(shí)證有不相合者,又當(dāng)舍時(shí)從證也。至于各臟之氣,證有兼見(jiàn)者,又當(dāng)隨宜兼治,故不可任膠柱之見(jiàn)?！彼臅r(shí)之氣不同,在用藥上所兼之法也自然不同。關(guān)于因人制宜的思想,張氏在治療噎膈的方法中有所體現(xiàn),如《景岳全書·卷之二十一·噎膈》謂:“凡肥胖之人,鮮有噎證,間或有之,宜用二陳加人參、白術(shù)之類。血虛瘦弱之人,用四物合二陳,加桃仁、紅花、韭汁、童便、牛羊乳之類。七情郁結(jié)而成噎膈者,二陳合香附、撫芎、木香、檳榔、栝樓、砂仁之類。飲酒人患噎膈,以二陳加黃連、砂仁、砂糖之類?！?/p>

清·喻嘉言在《醫(yī)門法律》中明確指出了醫(yī)者治病應(yīng)本于四時(shí)之律和地宜之律?！夺t(yī)門法律·卷一》曰:“凡治病,而逆四時(shí)生長(zhǎng)化收藏之氣,所謂違天者不祥,醫(yī)之罪也?！薄胺仓尾?不察五方風(fēng)氣,服食居處,各不相同,一概施治,藥不中竅,醫(yī)之過(guò)也?！睍羞€詳細(xì)記載了不本四時(shí)之氣對(duì)五臟的傷害以及五方的地域特點(diǎn)等。

陳士鐸所著的《石室秘錄》將三因制宜思想融于各種治法之中,書中提出男治法、女治法、肥治法、瘦治法、日治法、夜治法、富治法、貧治法、老治法、少治法、東南治法、西北治法、春夏治法、秋冬治法等,分析其理,詳析治法,明列方藥,可謂深明三因制宜思想。

徐靈胎也指出,對(duì)待病人要具體情況具體分析,不可一概而論。如《醫(yī)學(xué)源流論·病同人異論》曰:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無(wú)效而反有大害者,何也?則以病同而人異也。夫七情六淫不感不殊,而受感之人各殊?；驓怏w有強(qiáng)弱,質(zhì)性有陰陽(yáng),生長(zhǎng)有南北,性情有剛?cè)?筋骨有堅(jiān)脆,肢體有勞逸,年力有老少,奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊,心境有憂勞和樂(lè)之別,更加天時(shí)有寒暖之不同,受病有深淺之各異。一概施治,則病情雖中,而于人之氣體,迥乎相反,則利害亦相反矣!故醫(yī)者心細(xì)審其人之種種不同,而后輕重緩急、大小先后之法因之而定。”

5 小結(jié)

縱觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展史,可知?dú)v代醫(yī)家對(duì)于三因制宜思想都是很重視的。概言之,三因制宜思想是對(duì)時(shí)間、地域、性別、年齡、職業(yè)、境遇、體質(zhì)等因素對(duì)于人體健康影響的全面概括,是從天象、地象、人象的角度對(duì)人體狀態(tài)進(jìn)行全面的參照,充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念,故而“三因制宜”學(xué)術(shù)思想有其深刻的理論背景和實(shí)踐價(jià)值,是對(duì)中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重大貢獻(xiàn),并對(duì)后世醫(yī)家的遣方用藥產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的啟迪。