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會陰側(cè)切術和改良式縫合術相關問題的探討

2010-02-11 20:45:28孫麗威
中國醫(yī)藥指南 2010年34期
關鍵詞:切術胎頭縫線

孫麗威

吉林省白城市洮北區(qū)幸福社區(qū)衛(wèi)生服務中心(137000)

會陰側(cè)切術和縫合術是臨床產(chǎn)科常用的一種手術方法,主要針對不能順產(chǎn)的產(chǎn)婦施行該手術。會陰通常只有2~3cm長,但生產(chǎn)時可拉伸至約10cm長。初次分娩時,拉伸會陰是相對較困難的。所以,可以采取會陰側(cè)切術,以防止產(chǎn)婦會陰撕裂、保護盆底肌肉,且切開后容易修補和愈合的更好。為此,筆者將會陰側(cè)切術的適應證、麻醉方法和手術方法以及縫合術進行總結,以指導臨床產(chǎn)科實踐,更好地維護產(chǎn)婦和嬰兒的健康。

1 適應證

1.1 初產(chǎn)婦頭位分娩時會陰較緊,會陰體長,組織硬韌或發(fā)育不良、炎癥以及水腫或急產(chǎn)時會陰未能充分擴張,估計胎頭娩出時將發(fā)生Ⅱ度以上裂傷者。

1.2 各種原因所導致的頭盆不稱者。

1.3 經(jīng)產(chǎn)婦曾作會陰切開縫合或修補后瘢痕大,影響會陰擴展者。

1.4 產(chǎn)鉗助產(chǎn),胎頭吸引器助產(chǎn)或初產(chǎn)臀位經(jīng)陰道分娩者。

1.5 早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒宮內(nèi)窘迫需減輕胎頭受壓并及早娩出者。

1.6 患有心臟病或高血壓等妊娠合并癥,需縮短第二產(chǎn)程,防止產(chǎn)婦過度用力而增加心臟負擔者。

產(chǎn)科醫(yī)師在看到胎頭快露出陰道口時,就會在第一時間判斷胎兒的大小,會不會造成會陰嚴重撕裂,然后再決定是否施行會陰切開術;如醫(yī)師判斷產(chǎn)程很順利,即使不剪會陰,撕裂的傷口也不大時,可避免手術。

2 麻醉方法

分為陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉2種,最好選用陰部神經(jīng)阻滯麻醉,因從臨床觀察局部浸潤麻醉后行會陰側(cè)切術,常伴有不同程度的陰道裂傷,甚至裂傷達后穹窿,造成縫合困難,增加患者痛苦,嚴重時形成陰道直腸瘺。

陰部神經(jīng)阻滯麻醉用8~9號腰穿針穿刺。左手食、中指放人陰道觸及坐骨棘做引導,右手持帶腰穿針的注射器,針管內(nèi)裝入1%普魯卡因或1%利多卡因5~10mL,取肛門與坐骨結節(jié)連線中點(即側(cè)切傷口頂端)打一皮丘,將腰穿針針頭向坐骨棘刺人達骶棘韌帶處,再進針1.5cm,有落空感后回抽無血,即注入1%普魯卡因或1%利多卡因5mL,然后抽回長針頭至皮下,在切開側(cè)大小陰唇皮下作扇形注射。

3 會陰側(cè)切術

患者取膀胱截石位,采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。當宮縮時,將左手食指和中指放入陰道內(nèi),撐起左側(cè)陰道壁,食中指所指的角度為45°,用會陰側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向剪開會陰。但當胎頭近著冠或已著冠(即會陰部高度隆起)時,手指所指的角度為60°~70°,否則待胎頭娩出后會陰部放松側(cè)切角度不足45°,即傷口靠近肛門,一是易損傷肛門括約肌或直腸,二是易增加被感染機會。切口一般為4~5cm,應注意陰道黏膜與皮膚切口等長,否則外大里小達不到側(cè)切的目的,切開的組織有皮膚、皮下組織、陰道黏膜,球海綿體肌及會陰淺深橫肌。因陰道黏膜下靜脈叢較豐富,切開后應用紗布壓迫止血,大的血管應結扎或鉗夾結扎止血或縫扎止血。

4 改良縫合術

縫合應在胎盤娩出后按解剖層次逐層縫合,縫合前先用0.2%甲硝唑溶液沖洗會陰切口,陰道內(nèi)填塞紗布卷以免宮腔血液下流影響視野。

4.1 第一步:縫合陰道黏膜

以左手指中指放入陰道撐開陰道壁,暴露整個陰道黏膜切口,檢查切口有無延裂或舌型裂傷,縫合線為1號或1-0Dexon(微嬌)可吸收線,從切口頂端上0.5cm處做連續(xù)或者鎖邊縫合,直達處女膜環(huán)外即后聯(lián)合的黑白交界處,這時將縫線向后退0.2~0.3cm再縫1針,以防縫線松動,將縫線留2.0~3.0cm長剪斷,以備后面打結。

4.2 第二步:縫合肌層

先用甲硝唑液沖洗傷口,一是達到消毒目的,二是沖洗傷口表面的血液及凝血塊,使視野清楚。若肌層裂傷較深需縫兩層時,第一針應從會陰后聯(lián)合端開始,無裂傷時均從側(cè)切頂端開始,用剩余的可吸收線作連續(xù)縫合,不留死腔,拉緊縫線,以免造成血腫,解剖層次清楚,對合整齊,肌層縫完后不打結。

4.3 第三步:縫合皮下組織及皮膚

肌層縫完后縫線達后聯(lián)合端,不打結,繼續(xù)連續(xù)縫合皮下組織,靠近切口頂端約0.5~0.8cm處縫針,應沿切口方向直接穿出最頂端的真皮層,最后用美容法即真皮內(nèi)連續(xù)縫合法縫合皮膚,針距不易過長,以免影響皮膚對合整齊,一般0.5~0.6cm為宜,至后聯(lián)合處打結(即與該處原保留的線結打結)??p合完畢后取出陰道內(nèi)填塞的紗布,做肛查,最后用雙氧水沖洗傷口,放置酒精或0.2%甲硝唑溶液浸濕紗布敷于創(chuàng)面。

4.4 優(yōu)點

①Dexon可吸收線易吸收,一般于10~14d天水化。②傷口內(nèi)打結少,只有三結即陰道頂端、肌層頂端、舟狀窩處。③局部血運好,不易因打結過多造成血運受阻,引起局部缺血壞死,另一方面不易形成浸潤塊而致傷口感染。④免拆線,抗炎治療3d即可出院,減少患者住院天數(shù),減輕患者痛苦,相應減少患者不必要的經(jīng)濟負擔。⑤不易因傷口感染而致外陰變形,達到美容效果。

5 側(cè)切后傷口的恢復

5.1 如廁后沖洗

婦女分娩后完,大小便之后都應該用水由前往后沖洗會陰,避免細菌感染。

5.2 保持傷口干燥

如廁、洗完澡后,用面紙輕拍會陰部,保持傷口的干燥與清潔。

5.3 切忌用力

不要用力解便,以避免縫補的傷口再裂開。

5.4 勿提重物

產(chǎn)后1個月內(nèi),不要提舉重物,也不要做任何耗費體力的家事和運動。

5.5 避免性行為

產(chǎn)后6周內(nèi),應該避免性行為的發(fā)生。

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