林初軍

后尿道斷裂存在位置深、傷勢(shì)一般較為嚴(yán)重、且傷情復(fù)雜，經(jīng)常有合并傷存在等特點(diǎn)，給泌尿外科醫(yī)師帶來(lái)嚴(yán)重的困擾。目前，國(guó)內(nèi)外治療后尿道斷裂的方式，尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床中一般根據(jù)患者的具體情況采取治療措施。本文對(duì)后尿道斷裂的治療進(jìn)行了深入的分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者皆為2007年1月至2009年12月內(nèi)博美中心衛(wèi)生院就診患者，年齡為18～67歲，平均年齡約為39.1歲。致傷的主要原因有：交通事故傷23例，擠壓傷16例，高處墜落致傷1例。其中，Ⅱ型損傷13例，Ⅲ型損傷7例，Ⅳ型損傷2例。經(jīng)骨盆X線片檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)37例患者在不同程度上存在有骨盆骨折。另外，所有的病例皆不存在體表傷口，伴隨有疼痛、以及排尿困難、尿道口流血等癥狀，有8例患者陰部腫脹，17例患者甚至出現(xiàn)休克。37例經(jīng)直腸指診檢查，其中12例觸及盆腔血腫，14例觸診發(fā)現(xiàn)前列腺移位。11例診斷性導(dǎo)尿，無(wú)法置入膀胱。經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，35例膀胱充盈，保持良好的完整性；2例膀胱空虛。19例逆行造影，可見(jiàn)到大量的對(duì)比劑出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，沒(méi)有流入膀胱內(nèi)，證明尿道斷裂。診斷結(jié)果證明，所有病例確診為后尿道斷裂，且均伴隨有骨盆骨折癥狀，1例伴隨有膀胱損傷癥狀。

1.2 早期治療

進(jìn)行抗休克治療，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況，另外進(jìn)行外科治療。其中，恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)21例，開(kāi)放性膀胱造瘺術(shù)2例，尿道會(huì)師牽引術(shù)17例。對(duì)合并膀胱損傷患者，皆以開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行治療，并給予膀胱修補(bǔ)術(shù)輔助治療。

1.3 Ⅱ期治療

尿道會(huì)師組術(shù)后，恢復(fù)排尿11例，其余6例，連同膀胱造瘺組21例，共38例患者，在傷后3至6個(gè)月間接受Ⅱ期尿道修復(fù)治療，其中尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)9例，尿道拖入術(shù)17例，尿道吻合術(shù)11例，帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)1例。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療，恢復(fù)自主排尿者38例，自覺(jué)排尿通暢，尿道擴(kuò)張可順利通過(guò)20F尿道探子。15例患者排尿費(fèi)力，其尿線變細(xì)，在經(jīng)尿道擴(kuò)張的治療后癥狀得以緩解，并恢復(fù)自行排尿。6例患者再度出現(xiàn)尿道狹窄的狀況，需要再度進(jìn)行手術(shù)治療。40例患者中間，勃起功能障者1例，尿失禁者1例。

3 討 論

后尿道損傷一般是由交通事故或者擠壓傷所引起，大都伴隨有骨盆骨折的癥狀。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，有90%后尿道損傷合并有骨盆骨折，另外10%骨盆骨折合并后有后尿道損傷。而穿通傷所引起的后尿道損傷則相對(duì)較少[1]。

診斷后尿道損傷的主要依據(jù)有以下幾點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)：有可能會(huì)伴隨疼痛、排尿困難、尿道出血、尿外滲及血腫等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)休克；②病史和體征：當(dāng)骨盆骨折后，有尿道口出血癥狀，伴隨無(wú)法排尿，陰部出現(xiàn)血腫，通過(guò)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺有浮動(dòng)感或者向上移位，直腸前壁捫及軟性腫塊[2]。③尿道造影：如果尿道顯影，并且沒(méi)有對(duì)比劑外溢情況發(fā)生，則證明部分裂傷或者挫傷；如果尿道顯影且出現(xiàn)對(duì)比劑外溢狀況，則證明部分破裂；如何對(duì)比劑沒(méi)有進(jìn)入近端的尿道卻大量外溢，則證明斷裂或者嚴(yán)重破裂。

在治療后尿道損傷時(shí)，應(yīng)首先采取積極的抗休克治療措施，對(duì)危及到患者生命的合并傷優(yōu)先處理。尿道部分?jǐn)嗔训幕颊?，可將?dǎo)尿管留置2～4周，行恥骨上膀胱造瘺將尿液分流；完全斷裂的患者，則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取立刻或者延期修補(bǔ)策略。若后尿道損傷已經(jīng)達(dá)到幾乎完全斷裂的地步，則應(yīng)在病情允許的前提下，及時(shí)采取修補(bǔ)吻合術(shù)。因?yàn)楣桥桁o脈叢撕裂、骨折以及手術(shù)中出血等因素的影響，手術(shù)診治相當(dāng)危險(xiǎn)而復(fù)雜，所以，如果出現(xiàn)條件不完全具備狀況，應(yīng)采取尿道會(huì)師術(shù)的策略[3]。隨著現(xiàn)代手術(shù)器械以及手術(shù)操作方面的改進(jìn)發(fā)展，某此學(xué)者利用軟鏡進(jìn)行尿道會(huì)師術(shù)，經(jīng)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)尿道會(huì)師術(shù)相較，軟鏡下進(jìn)行尿道會(huì)師術(shù)，對(duì)患者所造成的損傷、以及術(shù)后的并發(fā)癥概率降低，同時(shí)大大縮短了手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間，在臨床中具備一定的推廣價(jià)值。

很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，關(guān)于創(chuàng)傷性尿道損傷治療的爭(zhēng)論一直存在并繼續(xù)，尤其是關(guān)于后尿道損傷的治療。由于其可以采取各種不同的方法進(jìn)行治療，不同治療方法下的療效報(bào)告自然也各不相同。其中，尿道會(huì)師術(shù)是傳統(tǒng)的治療尿道損傷的方法，具備操作簡(jiǎn)便，且手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，并因此而在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4]。一般常用的方法主要有：①雙氣囊尿管法；②雙尿道擴(kuò)張器法；③尿道擴(kuò)張與食指結(jié)合法。為保證尿道兩斷端的對(duì)合良好，以達(dá)到解剖復(fù)位的效果，可采取多種不同措施：①膀胱頸會(huì)陰部牽引固定；②氣囊尿管牽引法；③將前列腺包膜與恥骨后筋膜縫合固定；④將尿道兩斷端外膜處縫合固定2～4針；⑤用縫線穿過(guò)前列腺包膜引出至?xí)幰r墊紗布條牽引。通常采取的治療措施，是膀胱頸會(huì)陰部牽引固定，以2針或者4針，把膀胱頸與前列腺固定到會(huì)陰部，達(dá)到減少移動(dòng)的效果，能夠取得良好的療效。而急診行后尿道吻合術(shù)，仍然是國(guó)內(nèi)外相當(dāng)一部分學(xué)者支持的治療方法，此法于1921年最先開(kāi)始使用，直視下將已分離的尿道兩斷端吻合，使已游離移位的尿道復(fù)位，愈合后瘢痕少，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率少。此法手術(shù)視野相對(duì)較深，導(dǎo)致操作難度增大，帶來(lái)的創(chuàng)傷也相對(duì)較大，如果患者病情較為嚴(yán)重，則無(wú)法接受手術(shù)，采用截石位亦可加重骨折移位，且手術(shù)解剖剝離可加重尿道括約肌、神經(jīng)和血管損傷，故可增加陽(yáng)痿、尿失禁的發(fā)生率。

綜上所述，如何根據(jù)后尿道閉合患者的具體情況，對(duì)病情做出準(zhǔn)確的估計(jì)，并根據(jù)患者病制定出合適的治療方案，以恰當(dāng)合理的方式進(jìn)行治療，對(duì)病情良好的預(yù)后具有重要作用。另外，因?yàn)槟虻罁p傷后很容易造成尿道的狹窄，所以在后期定時(shí)進(jìn)行尿道擴(kuò)張，亦是促進(jìn)手術(shù)的成功措施之一。

[1]黃廣林,滿立波,李貴忠等.軟鏡下尿道會(huì)師術(shù)與傳統(tǒng)會(huì)師術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(12):1272-1273.

[2]楊平,趙璇,劉紹均等.閉合性尿道損傷的急癥處理(附32例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(2):124-125.

[3]強(qiáng)利,張超雄,陳昌貴.雙內(nèi)窺鏡尿道會(huì)師治療后尿道斷裂[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(10):779.

[4]文瀚東,潘鐵軍,李志強(qiáng)等.尿道鏡在急性閉合性尿道損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值(附22例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):78-79.