馮保會(huì)

河南省登封市中醫(yī)院普外科（452470）

外傷性脾破裂是臨床常見的外科急癥之一，以往均采用全脾切除術(shù)治療,但全脾切除術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)顯著的免疫功能低下，導(dǎo)致以肺炎鏈球菌為主要病原的兇險(xiǎn)性感染（Overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），危及患者生命，因此在搶救患者生命的前提下盡可能的保留患者脾組織的手術(shù)方法日益受到外科醫(yī)師的關(guān)注并逐漸在臨床上開展[1]。2004年2月～2009年2月筆者所在醫(yī)院共收治外傷性脾破裂患者219例，其中24例行脾部分切除術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者均經(jīng)B超、CT、腹腔診斷性穿刺等檢查確診，其中男17例，女7例，年齡14～58歲，平均40.5歲；致傷原因：車禍傷19例、擠壓傷2例、毆打傷2例、刀刺傷1例；按Call和Scheele分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)3例，其中11例合并其他部位損傷；腹腔出血量400～2700mL，平均1600 mL，9例患者血壓低于90/60mmHg，5例患者出現(xiàn)輕度休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法

全麻下，取左上腹經(jīng)腹直肌切口或左肋弓下弧形切口，鈍性分離脾臟韌帶及外后方腹膜，以紗布?jí)|向右推移附近腸管并將脾臟托出切口以充分顯露脾蒂，用心耳鉗鉗夾脾蒂做脾蒂血流不完全阻斷，清除脾周圍血塊，仔細(xì)檢查已缺血失活的脾組織，結(jié)扎切斷擬切除脾塊的血運(yùn)，待供血良好區(qū)域和缺血區(qū)域明顯分界后，以此分界向供血良好區(qū)域后退0.5cm做切斷平面，電刀切除脾組織，注意保留脾周圍韌帶和側(cè)支血管，4號(hào)絲線U型交鎖縫合脾臟斷面，松開鉗夾脾蒂的心耳鉗，結(jié)扎或縫合斷面出血點(diǎn)，觀察5 min確認(rèn)止血確切后取帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，清理腹腔并于脾窩、左膈下等處放置引流，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組24例患者手術(shù)過程順利，1例患者發(fā)生保留脾組織大出血，二次開腹行全脾切除術(shù)后痊愈，其余23例患者切口I/甲愈合，住院時(shí)間7～19d，平均12d，出院后門診復(fù)查超聲檢查保留脾組織無萎縮發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查無血小板、免疫球蛋白水平異常，隨訪3～12個(gè)月，脾臟功能基本恢復(fù)正常，無兇險(xiǎn)感染及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

隨著對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的深化，在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則已被多數(shù)外科醫(yī)師接受。脾臟具有過濾清除血液中的顆?？乖⒘馨图?xì)胞增殖場所、產(chǎn)生調(diào)理素等增強(qiáng)吞噬細(xì)胞和多行核中性粒細(xì)胞的吞噬功能、產(chǎn)生免疫蛋白、產(chǎn)生和儲(chǔ)存凝血因子Ⅷ等重要作用，是人體內(nèi)最大的淋巴器官，不可或缺[2]。另外解剖研究發(fā)現(xiàn)脾與肝相似，具有可分葉分段的特點(diǎn)，并且側(cè)支循環(huán)豐富，這都為保脾手術(shù)提供了條件。保脾手術(shù)的主要目的是保留其免疫功能，為此至少要保留1/3以上的脾臟組織[3]。外傷性脾破裂后部分切除手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證：首先患者年齡應(yīng)＜60歲，且各器官功能良好，無嚴(yán)重的腹腔污染；其次脾臟正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)育良好，且不宜過于肥厚；再次擬暴露部分脾臟需要有充分的血供，最好有主干動(dòng)脈，如不能發(fā)現(xiàn)起源于脾動(dòng)脈主干的脾上級(jí)的終末分支，有胃短動(dòng)脈供血也可；最后，擬保留脾臟體積應(yīng)超過原脾臟的1/3。病理性脾破裂、粉碎性脾破裂、全身情況差伴嚴(yán)重休克、多臟器損傷或功能衰竭、腸管損傷合并嚴(yán)重的腹腔污染、應(yīng)用激素患者是部分脾切除術(shù)的禁忌證。手術(shù)過程中應(yīng)鈍性分離脾臟韌帶及外后方腹膜，外托脾臟時(shí)注意保護(hù)擬保留脾臟周圍組織及部分脾蒂血管。切除脾臟時(shí)應(yīng)距“少血管區(qū)”向血供正常側(cè)后退為確保殘脾的存活力，脾切除被膜的界限應(yīng)0.5 cm[4-6]。電刀切除脾臟組織，切除過程中持續(xù)吸引，以保證術(shù)野清晰，遇血管給予鉗夾、切斷、結(jié)扎，少量滲血給予電灼或縫扎[7]。4號(hào)絲線U形交鎖縫合切面，結(jié)扎線用力要恰到好處，使脾包膜出現(xiàn)皺

折即可，避免切割脾組織。斷面用大網(wǎng)膜覆蓋并用細(xì)絲線固定后，覆蓋保持嚴(yán)密但不影響其血液循環(huán)，將殘脾放回脾窩，注意防止脾扭轉(zhuǎn)和脾缺血壞死。脾窩、左膈下等處放置引流管2～3根，密切觀察引流液的量及顏色，引流液較少且色淡紅，3～5 d后即可拔管，引流液量大且顏色鮮紅、患者血壓下降、周圍循環(huán)差，說明有出血，應(yīng)立即行二次手術(shù)全脾切除。外傷性脾破裂部分切除手術(shù)，術(shù)前明確診斷，術(shù)中的正確處理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，其臨床效果優(yōu)于全脾切除術(shù)，且盡可能的保留了脾臟的正常生理功能，避免了切脾術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣。

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