■ 吉訓(xùn)明 杜淑英

2009年4月21日，《人民日?qǐng)?bào)》的人民時(shí)評(píng)專欄發(fā)表了“且看醫(yī)院回購(gòu)風(fēng)”的署名文章，文中提到少數(shù)地方“當(dāng)初以醫(yī)改的名義將公立醫(yī)院賣了，如今再以醫(yī)改的名義將其買回來(lái)……，這種風(fēng)潮使新醫(yī)改的未來(lái)令人擔(dān)憂”[1]。在新醫(yī)改方案出臺(tái)伊始，透過(guò)這種現(xiàn)象進(jìn)行深入思考，對(duì)于探討醫(yī)改配套方案和相關(guān)制度建設(shè)等問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 現(xiàn)象反思

1.1 辯證分析

20世紀(jì)80年代中期，以國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》為標(biāo)志，拉開(kāi)了建國(guó)以來(lái)第一次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕，將醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域納入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中，以市場(chǎng)化、商業(yè)化的服務(wù)運(yùn)作模式規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2009年3月發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確了政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，從政策到財(cái)政投入等多方面的規(guī)劃，表明了政府維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的決心。

然而，我們卻在第二次醫(yī)改初期看到了一種怪現(xiàn)象，個(gè)別地方政府又將曾經(jīng)轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院的公立醫(yī)院重新轉(zhuǎn)制回來(lái)。分析當(dāng)初的“賣”與現(xiàn)在的“買”，不能就事論事，也不能簡(jiǎn)單的用“對(duì)”與“錯(cuò)”來(lái)評(píng)斷，需要理性分析和辯證思考.雖然“賣”與“買”現(xiàn)象是特定情境下的產(chǎn)物，但“也難免有保護(hù)地方政府利益的嫌疑[1]”。

由于上世紀(jì)70年代末至90年代中期，我國(guó)政府的財(cái)政收入占GDP的比例持續(xù)下降，客觀上影響了政府在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)上的投入。第一次醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)之一就是減輕國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，引入市場(chǎng)機(jī)制是其主要特征。正處在改革開(kāi)放初期的醫(yī)改，一是同全國(guó)的改革開(kāi)放一樣沒(méi)有可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，尚處于“摸著石頭過(guò)河”的嘗試階段；二是醫(yī)改的指導(dǎo)思想和宏觀政策框架就是既要公立醫(yī)院引入市場(chǎng)機(jī)制，又不允許市場(chǎng)化運(yùn)作，為了生存和發(fā)展，“賣出”公立醫(yī)院的現(xiàn)象便應(yīng)運(yùn)而生，關(guān)乎人類生命與健康的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)可奈何地成為了利潤(rùn)最大化的追求者。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)國(guó)家、政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的職能和公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，明確提出將加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，而此時(shí)個(gè)別地方政府紛紛“買”回當(dāng)初以醫(yī)改名義“賣”出的醫(yī)院，這種基于狹隘地方利益的做法，充分反映出國(guó)家利益觀和全局觀的缺失。

1.2 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)

“賣”與“買”現(xiàn)象暴露出個(gè)別地方政府對(duì)兩次醫(yī)改認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：當(dāng)初引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)改就是“賣”，誰(shuí)賣得多、賣得快就說(shuō)明成功了，民營(yíng)醫(yī)院比例超過(guò)公立醫(yī)院就表示已經(jīng)市場(chǎng)化了；而現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)公益性，就開(kāi)始回購(gòu)，以為公立醫(yī)院多起來(lái)了，公益性的目標(biāo)就能實(shí)現(xiàn)[1]，這種片面的認(rèn)識(shí)如果得不到及時(shí)糾正，將會(huì)嚴(yán)重影響新醫(yī)改方案的正確實(shí)施。

1.3 配套方案和制度缺位

從80年代開(kāi)始的醫(yī)改歷經(jīng)坎坷。24年后再反思，筆者認(rèn)為當(dāng)初公立醫(yī)院的“賣出”，無(wú)論是個(gè)別地方政府為了政績(jī)也好，還是追求局部利益也罷，客觀上影響了公立醫(yī)院公益屬性的固守。如果將“賣”的責(zé)任僅歸結(jié)于個(gè)別地方政府對(duì)改革的認(rèn)知存在問(wèn)題和甩財(cái)政“包袱”的話，不但有失公平也不能以理服人；政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入的嚴(yán)重不足和減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)改模式，也有一定的催生作用。而更重要的是第一次醫(yī)改配套方案和制度缺位是一個(gè)不能忽視的問(wèn)題。如果當(dāng)初能夠透過(guò)“賣”的現(xiàn)象分析其本質(zhì)、加以及時(shí)有效的遏制，并在此基礎(chǔ)上建立和完善配套方案及相關(guān)制度，相信不會(huì)有如今新一輪的回購(gòu)。新醫(yī)改已經(jīng)開(kāi)始，依然存在配套方案、實(shí)施細(xì)則等相對(duì)滯后或缺位的問(wèn)題。因此，為了新醫(yī)改的健康發(fā)展，出臺(tái)相關(guān)配套方案和加強(qiáng)制度建設(shè)已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

1.4 “賣”與“買”導(dǎo)致的結(jié)果

第一次醫(yī)改期間，個(gè)別地方政府將醫(yī)院“賣出”的行政行為，不僅造成了國(guó)有資產(chǎn)的流失，而且醫(yī)院自謀生機(jī)、自負(fù)盈虧和自我發(fā)展的結(jié)果，導(dǎo)致了衛(wèi)生行政管理職能定位的偏差，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離“救死扶傷”和“人道主義”公益屬性的軌道，嚴(yán)重影響了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公平性和社會(huì)功能[2]。這次醫(yī)改剛開(kāi)始，一些地方的“回購(gòu)”現(xiàn)象令人深思。郝洪從經(jīng)濟(jì)效益角度對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行了深刻的剖析“國(guó)家將對(duì)公立醫(yī)院加大投入，更多的公立醫(yī)院就意味著更多的財(cái)政資金投入，民營(yíng)醫(yī)院回購(gòu)的背后，也難免有保護(hù)地方政府利益嫌疑”。如果只關(guān)注局部利益、只算地方政府機(jī)構(gòu)的小賬，置國(guó)家和民眾利益于不顧，其結(jié)果不僅不能體現(xiàn)政府的惠民政策和不利于公立醫(yī)院公益性的回歸，而且最終貽害的仍然是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和人民大眾的切身利益。

2 思考

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎重大民生問(wèn)題，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程。正確解讀醫(yī)改方案、加強(qiáng)醫(yī)改配套方案以及制度建設(shè)，是保障醫(yī)改正確方向的關(guān)鍵。

2.1 穩(wěn)定才能發(fā)展

公立醫(yī)院具有救死扶傷、健康促進(jìn)的公益性質(zhì)，政府充足的財(cái)政投入和穩(wěn)定的衛(wèi)生政策是其公益性和醫(yī)學(xué)科學(xué)健康發(fā)展的保障?；仡櫧▏?guó)60年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域走過(guò)的歷程不乏令人心痛的經(jīng)歷：十年動(dòng)亂使醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)；“總體上不成功”是對(duì)第一次醫(yī)改的評(píng)價(jià)，幾個(gè)字用了20余年；將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的運(yùn)營(yíng)模式引入衛(wèi)生領(lǐng)域，政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入不足而且缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員被時(shí)而姓“公”、轉(zhuǎn)眼改姓“私”的變化搞昏了頭腦，不僅挫傷了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)情感，而且對(duì)于醫(yī)學(xué)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展極為不利，更重要的是損害了大眾的健康權(quán)益[3]。當(dāng)初許多醫(yī)院管理者對(duì)公立醫(yī)院改“姓”民營(yíng)的做法產(chǎn)生質(zhì)疑：市場(chǎng)環(huán)境中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何體現(xiàn)“救死扶傷”的醫(yī)學(xué)價(jià)值？遠(yuǎn)離公益屬性和人文精神的醫(yī)學(xué)到底應(yīng)該如何發(fā)展？保障宏觀衛(wèi)生政策的穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是政府的責(zé)任，也是醫(yī)務(wù)人員的心聲，穩(wěn)定才能發(fā)展是硬道理，是新醫(yī)改取得成功的保障。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)改配套方案和制度建設(shè)

2.2.1 建章立制。與民眾利益息息相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革，其內(nèi)在的、立足于公眾利益的制度建設(shè)至關(guān)重要。醫(yī)改是一項(xiàng)綜合改革，其間涉及相當(dāng)多的制度設(shè)計(jì)，原則就是要圍繞“把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”和“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，健全和完善政策體系和制度保障。目前出現(xiàn)的“回購(gòu)”民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)象，反映出新醫(yī)改在配套方案和制約機(jī)制建設(shè)等方面亟待解決的問(wèn)題。沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，我國(guó)已有30年改革開(kāi)放的成功經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，也有醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體上不成功的教訓(xùn)可以借鑒，因此，國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門和各級(jí)地方政府應(yīng)當(dāng)在正確解讀新醫(yī)改的同時(shí)積極調(diào)研，以國(guó)家和人民根本利益作為考量的出發(fā)點(diǎn)，盡快出臺(tái)配套方案和實(shí)施細(xì)則，從源頭上預(yù)防和杜絕地方本位主義，確保醫(yī)改方案的正確實(shí)施。

2.2.2 嚴(yán)格管理。實(shí)踐證明，醫(yī)改配套方案和相關(guān)制度需要很好的執(zhí)行力來(lái)實(shí)現(xiàn)，嚴(yán)格管理不可或缺。因此，在醫(yī)改總體框架下作到一切管理工作服務(wù)于改革、規(guī)范行政行為和依法行政，用健全的監(jiān)管體制和約束機(jī)制保障百姓受益，促進(jìn)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.3 提高地方政府行政能力

2.3.1 醫(yī)改成功需要積極作為。完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，是使公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性質(zhì)的基本前提和有效保障，而不是回購(gòu)醫(yī)院的風(fēng)向標(biāo)。新醫(yī)改實(shí)施后，不能因?yàn)檎椭醒胴?cái)政加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，個(gè)別地方政府就借此作為籌劃局部利益和盤算集體小賬的契機(jī)，各級(jí)地方政府要加強(qiáng)新醫(yī)改方案的學(xué)習(xí)，正確理解和積極作為，應(yīng)當(dāng)以國(guó)家利益為重，把“維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”和“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)” 的目標(biāo)做到實(shí)處，還要在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化地方政府的責(zé)任和執(zhí)行力，廣泛動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)群體積極參與并使其形成合力。

2.3.2 積極作為需要行政智慧和決心。新醫(yī)改秉承公益性的大方向，同時(shí)增加了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的元素——探索符合我國(guó)國(guó)情多元化辦醫(yī)的新途徑。筆者注意到《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提到“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院和落實(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策”，會(huì)不會(huì)有人借此開(kāi)動(dòng)腦筋為地方局部利益精打細(xì)算：先將民營(yíng)醫(yī)院“買進(jìn)”獲得財(cái)政補(bǔ)償后再轉(zhuǎn)制出去；或者以“民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院可以享受稅收優(yōu)惠政策”為依據(jù)，不加控制的派生出許多民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)新一輪的“什么風(fēng)”等等。能否在這次改革的初始階段起好步，事關(guān)整個(gè)醫(yī)改的成敗。各級(jí)地方政府和醫(yī)院管理者要珍惜這次難得的歷練機(jī)會(huì)，首先要在中央宏觀架構(gòu)的前提下，結(jié)合本地方本部門的實(shí)際情況制定具體措施。其次，醫(yī)改過(guò)程中需要地方政府的智慧和強(qiáng)大的決心，不斷開(kāi)拓創(chuàng)新、逐步探索出符合本地區(qū)多元化辦醫(yī)的新途徑。

2.4 醫(yī)務(wù)人員的使命

新醫(yī)改充分體現(xiàn)以人為本的改革理念，明確國(guó)家將推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)和補(bǔ)償機(jī)制的改革，擯棄了此前改革過(guò)度市場(chǎng)化的做法，承諾強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，不斷增加投入，維護(hù)社會(huì)公平正義。政府將在3年內(nèi)為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)特別是公立醫(yī)院籌資8500億（中央財(cái)政撥款占1/3）人民幣，從而促使公立醫(yī)院公益屬性的理性回歸。這一指導(dǎo)思想與醫(yī)學(xué)精神相契合，為促進(jìn)社會(huì)人文與醫(yī)學(xué)人文的融合奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員是秉承救死扶傷、懸壺濟(jì)世之仁者精神的實(shí)踐者，在醫(yī)治疾病和健康促進(jìn)方面承擔(dān)著職業(yè)使命；在新醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員同樣也是義不容辭的實(shí)踐者。新醫(yī)改方案向醫(yī)務(wù)人員提出了“提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和質(zhì)量，滿足多層次需求，使全體國(guó)民共享改革發(fā)展成果” 的更高要求。新醫(yī)改確立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度回歸公益性、建立符合國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重任已經(jīng)落在改革實(shí)踐者的肩上，任重而道遠(yuǎn)。

總之，新醫(yī)改已經(jīng)開(kāi)始，盡快出臺(tái)配套方案和相關(guān)制度，是保障醫(yī)改健康發(fā)展的關(guān)鍵。作為新醫(yī)改的實(shí)踐者，我們既有救死扶傷和人道主義的職業(yè)使命，也有“維護(hù)人民健康權(quán)益”、“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的責(zé)任和義務(wù)。我們企盼新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也期待著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)騰飛的未來(lái)。

[1]郝洪.且看醫(yī)院回購(gòu)風(fēng)[N].人民日?qǐng)?bào),2009-04-21(5).

[2]杜淑英,張育,張文遠(yuǎn),等.依法執(zhí)業(yè)的倫理反思[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(3):118-120.

[3]杜淑英.公立醫(yī)院“賣買”的“對(duì)”與“錯(cuò)” [N].健康報(bào),2009-06-18(4).