謝申菊

血壓是反映人體循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能的重要生理參數(shù)，血壓的監(jiān)測(cè)在臨床上具有十分重要的意義。無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量功能是監(jiān)護(hù)儀最基本的監(jiān)護(hù)參數(shù)之一，也是反映監(jiān)護(hù)儀性能特征的關(guān)鍵參數(shù)。目前大多數(shù)監(jiān)護(hù)儀采用的是無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定。少數(shù)的監(jiān)護(hù)儀是有創(chuàng)血壓測(cè)定。

1 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的參數(shù)

血壓是指對(duì)血管壁的側(cè)壓力，在心臟的每一次收縮和舒張的過(guò)程中，血流對(duì)管壁的壓力也隨著變化，這種壓力值就叫血壓。臨床上的血壓測(cè)定實(shí)際上是測(cè)定動(dòng)脈血壓，是反映血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一。用于臨床上血壓的4個(gè)指標(biāo)：

（1）動(dòng)脈平均壓(Mean Arterial Pressure，MAP)：是血壓波形在一周內(nèi)的積分除以周期T。其定義式如下:MAP＝∫T0P(t)dt／T 其中：MAP為平均壓；T為周期；P(t)為血壓波形。常用的估算公式：MAP=DBP+k（SBP—DBP) 其中：SBP為收縮壓；DBP為舒張壓；k為波形因素，在上臂測(cè)試時(shí)，k一般取1／3；

（2）收縮壓（Systolic Bood Pressure，SBP）：心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈壓力增高，在收中期達(dá)到最高值，這時(shí)的動(dòng)脈壓即為收縮壓，主要代表心肌收縮力和心排血量的正常程度；

（3）舒張壓（Diastolic Bood Pressure，DBP）：當(dāng)人的心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈血管彈性回縮時(shí)，產(chǎn)生的壓力。舒張壓主要和冠狀動(dòng)脈的血流有關(guān)；

（4）脈壓：代表每搏量和血容量。脈壓=SBP—DBP 正常值：30～40 mmHg（4.0～5.3 kPa)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的正常人血壓標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓在140 mmHg(18.7 kPa)左右，舒張壓在90 mmHg(12 kPa)左右。

2 無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)定方法和原理

血壓的測(cè)定方法很多?？煞譃橹苯訙y(cè)定（又叫有創(chuàng)血壓測(cè)定）和間接測(cè)定（又叫無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定）。

2.1 有創(chuàng)血壓測(cè)定方法和原理

直接從大動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、動(dòng)脈、或徑向動(dòng)脈測(cè)定的血壓。測(cè)量原理是采用基于液體的等壓傳遞原理來(lái)實(shí)現(xiàn)。利用動(dòng)脈插管方法將動(dòng)脈內(nèi)血壓極其變化通過(guò)裝有生理鹽水的管路引出到壓敏傳感器的壓力感應(yīng)面，再由這個(gè)壓敏傳感器將動(dòng)脈內(nèi)的壓力信號(hào)線性地轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，并通過(guò)信號(hào)放大電路、濾波電路實(shí)現(xiàn)信號(hào)的放大和濾波，得到實(shí)時(shí)壓力脈搏波，再在CPU控制下實(shí)現(xiàn)模數(shù)轉(zhuǎn)換和相關(guān)人工的零壓力參考點(diǎn)校準(zhǔn)，并通過(guò)特定的軟件算法對(duì)上述的壓力脈搏波信號(hào)進(jìn)行相關(guān)的波峰、波谷識(shí)別和壓力、脈率計(jì)算，最后得到所需要的收縮壓、舒張壓、平均壓和脈率值。有創(chuàng)血壓的測(cè)定與其他血壓測(cè)定方法相比較，這種測(cè)量是最精確，是目前血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，在麻醉手術(shù)室、手術(shù)恢復(fù)室、急診室都有廣泛應(yīng)用，測(cè)量的準(zhǔn)確性將取決于壓力傳感器的精度、液路的連接和動(dòng)脈血液與生理鹽水間的壓力傳導(dǎo)耦合等，雖然壓力波形的識(shí)別和收縮壓、舒張壓平均壓的計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)于異常的有創(chuàng)血壓波形還需要進(jìn)行相關(guān)算法改進(jìn)。

2.2 無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定方法和原理

無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定方法有振蕩法（如圖1所示）和柯氏音法（聽(tīng)診法）2種：

2.2.1 振蕩法：70年代發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)傷動(dòng)脈血壓測(cè)定方法，首先對(duì)袖帶充氣至袖帶壓將動(dòng)脈血流充分阻斷上臂動(dòng)脈血流時(shí)為止，然后逐步放氣，動(dòng)脈血流開(kāi)始流動(dòng)，同時(shí)動(dòng)脈的每次搏動(dòng)會(huì)使袖帶內(nèi)的空氣產(chǎn)生一次振動(dòng)，隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈的搏動(dòng)越來(lái)越強(qiáng)。袖帶內(nèi)震動(dòng)波的幅度也越來(lái)越大。當(dāng)袖帶內(nèi)壓力為某一值時(shí)，振動(dòng)波幅度將達(dá)到最大值，此時(shí)袖帶內(nèi)壓力即為動(dòng)脈平均壓。此后，隨著袖帶內(nèi)壓力下降，振動(dòng)波幅度不斷減小，袖帶內(nèi)壓力低于舒張壓時(shí)，振動(dòng)波幅度降到較低值。振動(dòng)法測(cè)量平均壓的準(zhǔn)則是：袖帶內(nèi)振動(dòng)信號(hào)達(dá)到最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的最小袖帶內(nèi)壓力為動(dòng)脈平均壓。該準(zhǔn)則目前已基本得到公認(rèn)。振動(dòng)法測(cè)量收縮壓和舒張壓的經(jīng)驗(yàn)判別準(zhǔn)則很多，但無(wú)公認(rèn)的判別準(zhǔn)則。不同的血壓監(jiān)測(cè)儀所采用的判別準(zhǔn)則不同，其具體算法一般都是技術(shù)秘密，不予公開(kāi)。振動(dòng)波幅度和人體的收縮壓、舒張壓、平均壓有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。所以，采集到袖帶內(nèi)振動(dòng)波數(shù)據(jù)后，就可以計(jì)算出人體的收縮壓、舒張壓和平均壓。產(chǎn)生第一個(gè)最明確的信號(hào)，可以反映SBP。震蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)，可以反映MAP。當(dāng)袖帶中的壓力突然降低時(shí)，可以反映DBP。

2.2.2 柯氏音（聽(tīng)診法）法：首先由Korotkoff于1905年描述，至今仍被臨床上廣泛地使用?？率弦舴譃?相：

（1）相聲：清晰響亮的強(qiáng)音；

（2）相聲：連續(xù)的柔和雜音；

（3）相聲：低雜音消失，出現(xiàn)與第一相聲相似的強(qiáng)音但較弱；

（4）相聲：音質(zhì)不清脆，變?yōu)槿醯膼灊嵋簦?/p>

（5）相聲：聲音消失。

測(cè)量時(shí)用袖套在上臂充氣、阻斷動(dòng)脈血流，一邊充氣，一邊在袖套上方動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處放一聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診，在放氣過(guò)程中可聽(tīng)到脈搏跳動(dòng)的柯氏音。當(dāng)出現(xiàn)第一相聲時(shí)為收縮壓，出現(xiàn)第四相聲是為舒張壓，由于第四相聲有時(shí)難以區(qū)分，常較動(dòng)脈直接測(cè)壓高出0.53～1.6 kPa(4～12 mmHg)故又提出以第五相聲聲音消失為舒張壓，此時(shí)可能低于真實(shí)舒張壓0.53～0.93 kPa(4～7 mmHg)。

振蕩法和柯氏音法比較，振蕩法具有一定的優(yōu)越性：（1）省去了一個(gè)脈搏拾音監(jiān)測(cè)單元，避開(kāi)了外界聲音振動(dòng)的干擾，重復(fù)性較好，能使測(cè)量誤差減少到5～10 mmHg以下，因而振蕩法是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的監(jiān)護(hù)儀中采用的無(wú)創(chuàng)血壓自動(dòng)測(cè)量方法；（2）振動(dòng)法是血壓無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法中唯一能測(cè)量動(dòng)脈平均壓的方法。平均壓可直接指示組織的灌注壓力，是一個(gè)很有價(jià)值的臨床指標(biāo)。以往采用有創(chuàng)法測(cè)量平均壓，或利用收縮壓和舒張壓通過(guò)經(jīng)驗(yàn)公式估算平均壓，而估算出的平均壓易受多種因素的影響，難以正確地反映平均壓；（3）振動(dòng)法可用于小孩、新生兒及某些嚴(yán)重低血壓患者的血壓測(cè)量。柯氏音法在測(cè)量?jī)和湍承┑脱獕夯颊哐獕簳r(shí)，常常因?yàn)閯?dòng)脈血流聲音的頻率低于人的聽(tīng)閾而導(dǎo)致無(wú)法測(cè)量。同樣，振動(dòng)法還可測(cè)量大多數(shù)動(dòng)物的血壓，而許多動(dòng)物的柯氏音很難被聽(tīng)到。

3 小結(jié)

3.1 無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量和有創(chuàng)血壓測(cè)量原理不同

測(cè)量的血壓結(jié)果存在著相當(dāng)大的差異尤其是柯氏音法與有創(chuàng)血壓測(cè)量在某些個(gè)別情況下，其測(cè)量結(jié)果之差可高達(dá)25 mmHg這2種方法之間的差異并不是由于手背周圍環(huán)境或皮膚的厚度造成的。一種原因是動(dòng)脈內(nèi)壓力波形的形狀造成的，當(dāng)收縮峰為圓形時(shí)這兩種血壓通常非常一致，但當(dāng)波形是尖峰時(shí)，聽(tīng)的讀數(shù)就會(huì)太低。由于這種壓力主峰不足以打開(kāi)被阻斷的動(dòng)脈，而產(chǎn)生一種柯氏音。或者是因?yàn)檫@種峰由于欠阻尼的干擾。

3.2 影響血壓測(cè)量不確定因素

（1）個(gè)體差異性:包括每搏射血量、心率、循環(huán)外周阻力、動(dòng)脈壁彈性和循環(huán)血量的不同；

（2）袖帶的大?。盒鋷У拇笮∨c被測(cè)對(duì)象的手臂直徑有關(guān)。氣囊寬度應(yīng)該至少為手臂周圍的40%，氣囊長(zhǎng)度應(yīng)該至少為手臂周長(zhǎng)的80%。使用太小的袖帶將會(huì)獲得高的測(cè)量結(jié)果；

（3）手臂的位置：袖帶相對(duì)于心臟的位置對(duì)測(cè)量結(jié)果有很大影響，袖帶高于心臟，血壓偏低；袖帶低于心臟，血壓偏高；

（4）測(cè)量者誤差；

（5）血壓的變異性；

（6）袖帶充放氣速率；

（7）測(cè)量間隙；

（8）技術(shù)誤差；

（9）袖帶充氣性高血壓⑩偽高血壓。

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