吳明輝

感染是計(jì)劃生育手術(shù)常見并發(fā)癥之一。常見的感染分為腹部傷口感染、盆腹腔感染和全身感染。盆腹腔感染包括腹腔感染、急性子宮內(nèi)膜炎、急性子宮肌炎、急性輸卵管卵巢炎、急性盆腔炎,個(gè)別甚至發(fā)展為盆腹腔膿腫。全身感染包括敗血癥、膿毒血癥、感染中毒性休克等。了解計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的危害、發(fā)生原因及技術(shù)防范將減少感染的發(fā)生率,及時(shí)、正確地診治將減低感染的危害程度。

一、 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的危害

1.腹部傷口感染常需擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。個(gè)別形成深部瘺管或竇道時(shí),常引起反復(fù)切口感染,反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)失敗后,需徹底切除病灶。

2.急性腹腔感染可引起急性腹膜炎、腹腔膿腫,并繼發(fā)腹腔廣泛粘連、腸梗阻。

3.急性盆腔感染可引起急性盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫。慢性盆腔感染可繼發(fā)輸卵管囊腫、輸卵管堵塞、繼發(fā)不育、異位妊娠等。

4.敗血癥、膿毒血癥、感染中毒性休克搶救不及時(shí)可引起多臟器功能衰竭,并危及生命。

5.嚴(yán)重感染,常因細(xì)菌毒素作用,使血小板凝聚,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,釋放血小板第Ⅲ因子及組織凝血活素,促進(jìn)血管內(nèi)凝血而繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(D I C)。

6.感染常合并臟器損傷,需做臟器修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)。

7.子宮損傷合并嚴(yán)重感染或繼發(fā) D I C后子宮嚴(yán)重出血,需切除子宮。

二、 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的原因

1.未嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前合并滴蟲性、念珠菌性陰道炎,細(xì)菌性陰道病,支原體、衣原體、淋病奈瑟氏菌感染,宮頸中重度糜爛,盆腔炎癥等未經(jīng)治療而行計(jì)劃生育手術(shù)。

2.未按常規(guī)消毒,包括手術(shù)室的常規(guī)消毒,手術(shù)器械、敷料、宮內(nèi)節(jié)育器及自制水囊的消毒等;施術(shù)者未在術(shù)前常規(guī)刷手,戴無(wú)菌手套,穿消毒手術(shù)衣;經(jīng)陰道宮腔手術(shù)術(shù)前受術(shù)者未行陰道沖洗準(zhǔn)備;水囊引產(chǎn)術(shù)前未常規(guī)沖洗及用藥等。

3.違反無(wú)菌手術(shù)操作規(guī)程。

4.有宮頸裂傷、子宮及臟器損傷等并發(fā)癥繼發(fā)感染,特別是在經(jīng)陰道宮腔手術(shù)和腹部手術(shù)中腸管損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),術(shù)后引起腹腔嚴(yán)重感染。

5.受術(shù)者抵抗力低下,如合并貧血、出血、泌尿系感染等均是感染的誘因。

6.受術(shù)者術(shù)后不注意外陰清潔,術(shù)后過(guò)早性生活、盆浴及游泳,導(dǎo)致上行性感染。

三、 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的診斷

1.腹部切口感染 切口周圍紅、腫、熱、痛;繼發(fā)腹壁膿腫時(shí)局部有限局性包塊,表淺者可有波動(dòng)感,壓痛明顯,有時(shí)縫線及切口處有膿液排出;深層部位膿腫可觸及明顯包塊,并伴有全身感染癥狀,如體溫升高,白細(xì)胞增高等。形成瘺管或竇道時(shí),可采用注入亞甲蘭或經(jīng)碘油造影攝片,協(xié)助診斷。

2.盆腔感染 包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮體炎、輸卵管卵巢炎、急性盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。

(1)發(fā)熱:可為持續(xù)性低熱,嚴(yán)重時(shí)體溫可高達(dá) 39～40℃,常伴脈博增快,面色潮紅、口唇干燥。

(2)下腹痛:有時(shí)合并腰骶痛、肛門墜脹,少數(shù)伴尿頻、尿急。

(3)陰道分泌物:呈膿性或膿血性伴異味,有時(shí)伴陰道多量出血。

(4)盆腔檢查:宮頸有舉痛,宮頸口有膿性分泌物;子宮增大有壓痛;附件一側(cè)或雙側(cè)增厚、壓痛,可捫及包塊。盆腔腹膜炎時(shí)下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。盆腔膿腫時(shí)可捫及盆腔囊性包塊,壓痛明顯。

(5)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均明顯增高。

3.腹腔感染的診斷 腹部手術(shù)、經(jīng)陰道宮腔手術(shù)腸管損傷,可繼發(fā)急性腹部感染、腹腔膿腫。

(1)可為持續(xù)性發(fā)熱,嚴(yán)重時(shí)體溫可高達(dá) 39～40℃,常伴脈搏增快,面色潮紅、口唇干燥。

(2)腹痛、腹脹,并發(fā)腸麻痹時(shí),停止排便及排氣。

(3)腹部膨隆、全腹有明顯的壓痛反跳痛及肌緊張。

(4)膿腫形成時(shí)可觸及包塊。

4.全身性感染 除上述局部癥狀、體征外還可有以下癥狀與體征。

(1)寒戰(zhàn)、持續(xù)性高熱或弛張熱。革蘭氏陰性菌中毒性休克時(shí)體溫可低于正常。

(2)金黃色葡萄球菌感染可出現(xiàn)皮疹。革蘭氏陰性菌及厭氧菌混合感染時(shí)常四肢厥冷,毒素可引起微循環(huán)功能障礙。

(3)血壓降低。

(4)多器官功能障礙:胃腸不適、頻繁腹瀉、嘔吐;全身肌肉疼痛;腎功能衰竭,少尿(＜30ml/h)或無(wú)尿;肝功能異常;神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題(方向感喪失或神志昏迷)等。

(5)輔助檢查:①血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增高,伴中性粒細(xì)胞增高;粒細(xì)胞中可見中毒顆粒及外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞;血紅蛋白含量下降。②血清 C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性,有助于早期診斷感染。③細(xì)菌檢查包括陰道、宮頸分泌物涂片檢查;宮頸分泌物、盆腔膿腫穿刺液、血液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。④B超、彩色多普勒超聲檢查可對(duì)感染的炎性包塊、膿腫進(jìn)行定位。必要時(shí)采用 C T或磁共振成像(MR I)檢查。⑤出現(xiàn) D I C時(shí),血小板計(jì)數(shù) ＜100×109/L;凝血時(shí)間延長(zhǎng);凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),超過(guò)對(duì)照 3s以上;纖維蛋白原定量低于正常值,一般 ＜1.5g/L,或呈進(jìn)行性下降;血漿魚精蛋白副凝集試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性;血清中纖維蛋白降解產(chǎn)物(F D P)定量 ＞20mg/L;血涂片中破碎紅細(xì)胞 ＞2%。有上述 3項(xiàng)以上即可診斷D I C。

四、 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的治療及處理

1.腹部切口感染 早期行物理療法,局部熱敷,同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。如已化膿感染,則切開引流。形成深部瘺管或竇道時(shí),在查清傷口情況后,徹底切除感染病灶。

2.盆腔感染

(1)全身支持療法:臥床休息或取半臥位以利于惡露排出。高熱時(shí)物理降溫、多飲水,宜高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。同時(shí)靜脈補(bǔ)液,警惕電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(2)選用有效抗生素:在宮頸分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前(包括無(wú)條件做以上試驗(yàn)),可聯(lián)合應(yīng)用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌有效的抗生素,待試驗(yàn)報(bào)告出來(lái)后,應(yīng)選擇有效的、敏感的抗生素治療。感染嚴(yán)重者需靜脈給藥。

(3)合并流產(chǎn)不全:在控制感染同時(shí)行清宮術(shù),清除宮腔內(nèi)殘留的感染組織。宮腔內(nèi)有節(jié)育器或水囊也應(yīng)及時(shí)取出。

(4)盆腔膿腫:可在B超監(jiān)導(dǎo)下穿刺引流,后穹隆積膿者可行后穹隆切開引流。

(5)感染控制后:可考慮給予子宮收縮藥,利于宮腔分泌物排出。

3.腹腔感染

(1)全身支持療法同盆腔感染。

(2)選用抗生素同盆腔感染。

(3)有腹腔膿腫,可在B超監(jiān)導(dǎo)下穿刺引流。

(4)合并腸管損傷,應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù),切除損傷腸管。清洗腹腔,給予抗生素,并留置引流管。

4.感染性休克

(1)擴(kuò)容:改善微循環(huán),防止 D I C及腎功能衰竭。常應(yīng)用平衡液及低分子右旋糖酐。

(2)糾正酸中毒:可用碳酸氫鈉或乳酸鈉。

(3)血管活性藥:感染性休克時(shí),主張應(yīng)用強(qiáng)升壓藥(多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素)和擴(kuò)血管藥(阿托品、東莨菪堿、多巴酚丁胺)?？缮哐獕?、改善微循環(huán),緩解休克。

(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素:能抑制免疫反應(yīng),調(diào)整全身機(jī)體功能、抗毒素、抗休克。

(5)強(qiáng)心藥:能糾正心功能不全。

5.抗生素應(yīng)用原則

(1)抗生素選擇原則:①抗生素最佳選擇方案是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)決定。也可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來(lái)推測(cè)病原體選擇用藥。②感染輕時(shí)可選擇單一廣譜抗生素。嚴(yán)重感染、全身感染宜選用 2～3種抗生素聯(lián)合用藥,增強(qiáng)療效,減少藥物毒性。聯(lián)合用藥不宜選用同類藥物,合用后并不增加療效,反而增加毒性。③致病菌已確定,宜選窄譜、有效、低毒抗生素。④根據(jù)患者全身情況、感染部位、藥代動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn),給予個(gè)性化用藥,并監(jiān)護(hù)藥物療效和藥物不良反應(yīng)。⑤長(zhǎng)期使用抗生素,注意藥物繼發(fā)反應(yīng),如二重感染。

(2)常用抗生素:①青霉素類對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌抗菌作用強(qiáng);對(duì)革蘭氏陰性球菌及革蘭氏陰性桿菌有抗菌作用,但易產(chǎn)生耐藥性。②頭孢菌素類為第一代頭孢菌類(頭孢氨芐、頭孢唑林等)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng),革蘭氏陰性桿菌易耐藥。第二代頭孢菌素(頭孢孟多、頭孢西丁等)抗 β內(nèi)酰胺酶能力強(qiáng),對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用同第一代,對(duì)革蘭氏陰性菌作用增強(qiáng)。第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢他定等)抗菌能力優(yōu)于第二代,抗菌譜更廣。對(duì)革蘭氏陰性菌比第二代強(qiáng),對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌同第一代,對(duì)厭氧菌有效。③氨基糖苷類能直接抗需氧革蘭氏陰性桿菌,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用有限,療效差。④大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌有強(qiáng)大的抗菌能力;對(duì)多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌無(wú)效;對(duì)部分革蘭氏陰性球菌如淋球菌、梅毒螺旋體、支原體、衣原體有效。⑤四環(huán)素類為廣譜抗生素,治療革蘭氏陽(yáng)性菌的效果優(yōu)于革蘭氏陰性菌,但不及青霉素有效。⑥喹諾酮類為廣譜抗生素。對(duì)革蘭氏陰性桿菌包括綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌作用;對(duì)金黃色葡萄球菌有良好殺菌作用;對(duì)支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、厭氧菌有效。⑦硝咪唑類主要對(duì)厭氧菌感染有效,對(duì)滴蟲特效。⑧克林霉素、林可霉素為窄譜抗生素,對(duì)金黃色葡萄球菌與多數(shù)厭氧菌有效;對(duì)革蘭氏陰性桿菌、肺炎球菌及支原體無(wú)效。

(3)各類抗生素的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):①青霉素類可有過(guò)敏反應(yīng),嚴(yán)重可致過(guò)敏性休克。注射前應(yīng)作皮試。②頭孢菌素類與青霉素有交叉過(guò)敏,對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用。第一代頭孢菌素大劑量可致腎毒性,與氨基糖苷類合用時(shí)增加腎毒性。第二代頭孢菌素,腎功不全應(yīng)慎用,可造成暫時(shí)性腎功能損害,但毒性低于第一代,有消化道癥狀、蕁麻疹。第三代頭孢菌素類腎功不良者慎用,偶有皮疹、藥物熱、靜脈炎、惡心、嘔吐,一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高。③氨基糖苷類具有可逆或不可逆前庭、耳蝸、腎毒性。偶有肌肉阻斷作用,甚至呼吸暫停。也有過(guò)敏反應(yīng)引起皮疹、剝脫性皮炎和過(guò)敏性休克。④大環(huán)內(nèi)酯類有胃腸道癥狀、肝損害、靜脈炎。⑤硝咪唑類可增強(qiáng)抗凝藥物效果,還有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、眩暈、運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào),過(guò)敏反應(yīng)罕見。⑥喹諾酮類有消化道癥狀、皮疹、頭痛、眩暈,偶有抽搐及光敏作用。⑦四環(huán)素類有消化道癥狀,繼發(fā)二重感染,有交叉過(guò)敏反應(yīng)。⑧林可霉素有消化道癥狀、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少。長(zhǎng)期用可繼發(fā)偽膜性腸炎。

(4)抗生素聯(lián)合用藥模式(供參考):①青霉素 +甲硝唑/替硝唑聯(lián)合。②第一代頭孢菌素 +甲硝唑/替硝唑聯(lián)合。③青霉素/紅霉素+氨基糖苷類 +甲硝唑/替硝唑聯(lián)合。④第二代頭孢菌素類(任選一種),合并衣原體感染加多西環(huán)素或阿奇霉素。⑤第三代頭孢菌素類(任選一種)。⑥喹諾酮類 +甲硝唑/替硝唑聯(lián)合。⑦林可霉素+氨基糖苷類聯(lián)合。

五、 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)感染的技術(shù)防范

1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。按《臨床操作規(guī)范—計(jì)劃生育分冊(cè)》的要求在術(shù)前進(jìn)行陰道分泌物的常規(guī)檢查,凡合并生殖道炎癥者術(shù)前須做治療。

2.手術(shù)室的格局及設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生部和國(guó)家人口計(jì)生委的要求,定期進(jìn)行消毒和空氣培養(yǎng)。

3.制定嚴(yán)格的規(guī)章制度(包括消毒隔離制度、器械物品的保養(yǎng)及消毒滅菌規(guī)范、手術(shù)室物體表面清潔及空氣消毒、定期檢查制度等)是預(yù)防和控制醫(yī)源性交叉感染的關(guān)鍵。手術(shù)包、手術(shù)器械及敷料的消毒與滅菌必須規(guī)范,并有消毒合格的標(biāo)識(shí)。消毒、未消毒的物品要分別放置。

4.手術(shù)室的污物、血污染的物品必須經(jīng)過(guò)消毒處理,院內(nèi)有污水處理池,防止聚集性醫(yī)源性交叉感染發(fā)生。

5.經(jīng)陰道宮腔手術(shù)術(shù)前應(yīng)行陰道沖洗,水囊引產(chǎn)術(shù)前應(yīng)常規(guī)用藥 3天。

6.施術(shù)者術(shù)前要戴帽子、口罩,認(rèn)真刷手、穿消毒手術(shù)衣(或戴袖套)。

7.手術(shù)操作要遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

8.規(guī)范手術(shù)操作,避免臟器損傷。發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)正確處理,減少感染幾率。

9.受術(shù)者機(jī)體抵抗力低下,有內(nèi)外科合并癥應(yīng)積極處理。

10.告知受術(shù)者術(shù)后應(yīng)注意清潔衛(wèi)生。引流產(chǎn)受術(shù)者術(shù)后禁房事、游泳、盆浴,保持外陰清潔,防上行性感染。

11.輕度感染積極治療,防止發(fā)展為重度感染和全身感染。發(fā)現(xiàn)重度感染和全身感染及時(shí)正確治療,防止感染中毒性休克、D I C、多臟器功能衰竭發(fā)生,確保受術(shù)者安全。

12.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染案例,應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室,對(duì)室內(nèi)所有物品(包括手術(shù)器械、敷料、器皿、沖洗用具等)采樣,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。手術(shù)室進(jìn)行大掃除和徹底消毒。再次抽樣檢查,陰性才可手術(shù)。必須杜絕院內(nèi)聚集性交叉感染發(fā)生。