王延中

中國社會科學(xué)院勞動與社會保障研究中心 北京 100732

近年來，我國醫(yī)療保障制度不斷建立和完善，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日益深化。如何處理醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生服務(wù)兩大體系的關(guān)系問題，成為大家日益關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。特別是城市化的推進(jìn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的快速發(fā)展，進(jìn)一步提出了銜接好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的問題。由于這兩個(gè)醫(yī)療保障制度分別由衛(wèi)生部與人力資源和社會保障部管理，在大的體制框架不動的情況下，應(yīng)當(dāng)促進(jìn)兩個(gè)部門之間的協(xié)作與配合，使日益擴(kuò)大的醫(yī)?；鸶玫貫槌青l(xiāng)居民的健康服務(wù)。

1 醫(yī)療保障制度建立與醫(yī)、患、保三方關(guān)系的形成

從歷史發(fā)展進(jìn)程看，傳統(tǒng)的社會醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療服務(wù)供給方和購買方的雙邊關(guān)系，造成雙方無法達(dá)成均衡的主要因素是患者的購買力和醫(yī)療服務(wù)供方的提供能力。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府或者企事業(yè)單位承擔(dān)了提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，患者只是購買藥品，當(dāng)時(shí)制約醫(yī)患關(guān)系的主要因素是供方的提供能力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立，醫(yī)患關(guān)系從雙邊關(guān)系變成了三方的關(guān)系，即形成了第三方購買機(jī)制下的三方平衡關(guān)系，具體由服務(wù)提供方、購買方和消費(fèi)方構(gòu)成。那么在這種情況下，如何平衡三方的關(guān)系，就是我們需要認(rèn)真研究的重要議題。處理好三方關(guān)系可以在控制總費(fèi)用的前提下保證醫(yī)療服務(wù)的公平和質(zhì)量。但是，這需要建立合理的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。處理不好，則往往導(dǎo)致三方關(guān)系的扭曲，最終損害患者利益和人民群眾的健康。[1]

醫(yī)(醫(yī)療服務(wù)提供方)、患(參保方和服務(wù)利用方)、保(基金管理方)三方參與衛(wèi)生服務(wù)過程，可以形成三種對應(yīng)關(guān)系。第一種關(guān)系是醫(yī)保基金和消費(fèi)方的關(guān)系，主要是確定參保人(消費(fèi)方)繳納的保費(fèi)多少，這個(gè)關(guān)系的平衡相對較容易；第二種關(guān)系是醫(yī)?；鸱?第三方)與醫(yī)療服務(wù)方的關(guān)系，主要是如何形成均衡的醫(yī)療服務(wù)量、均衡的價(jià)格等，這個(gè)關(guān)系的平衡難度很大；第三種關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)方和消費(fèi)方(患者)的關(guān)系，主要是平衡規(guī)定費(fèi)用下的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量控制和患者的需求愿望，這個(gè)關(guān)系的平衡難度同樣很大。

因此，在市場機(jī)制下，平衡三方關(guān)系的主要難點(diǎn)在于：(1)出發(fā)點(diǎn)不同。醫(yī)?；鸱阶非蠡鹌胶?，而患者要求服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)方卻考慮的是服務(wù)成本和收益問題。(2)約束機(jī)制不同。醫(yī)?；鸱脚c患者關(guān)系一方是強(qiáng)勢，一方是弱勢；醫(yī)療服務(wù)方與患者的關(guān)系也是一方是強(qiáng)勢，一方是弱勢，并且醫(yī)療服務(wù)市場存在天然的信息不對稱。醫(yī)?；鸱阶鳛榈谌劫徺I服務(wù)的代理人，具有買方壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)方具有信息不對稱和服務(wù)提供的技術(shù)優(yōu)勢，可以通過將矛盾、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁的方式維護(hù)自己的利益。因此，醫(yī)?；鸱脚c醫(yī)療服務(wù)方之間是強(qiáng)勢組織對強(qiáng)勢組織的關(guān)系。在醫(yī)、患、保三方關(guān)系中形成了兩類強(qiáng)勢組織對弱勢患者的局面。這也是造成目前“看病難、看病貴”現(xiàn)象的一個(gè)重要原因。(3)國家衛(wèi)生保健目標(biāo)與上述兩個(gè)組織方的矛盾。醫(yī)?；鸱桨鸭s束服務(wù)方(非違規(guī)服務(wù))的難題交給患者，而醫(yī)療服務(wù)方為患者提供服務(wù)并把患者作為獲取基金收入的載體。

在上述三方關(guān)系的支配下，政府的主要目標(biāo)是費(fèi)用可控前提下的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)與國民健康。而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)會引起兩個(gè)組織方之間的內(nèi)在矛盾，表現(xiàn)在如果對服務(wù)方進(jìn)行價(jià)格約束，則意味著服務(wù)方會減少服務(wù)量或降低服務(wù)質(zhì)量；如果放開醫(yī)療服務(wù)方進(jìn)行市場競爭，雖然可以提高服務(wù)質(zhì)量，但衛(wèi)生費(fèi)用將隨著上升，達(dá)不到控制基金支出的目標(biāo)。

處理上述矛盾，大體需要兩類機(jī)制：第一類是市場導(dǎo)向的機(jī)制，如美國，主要依靠集團(tuán)與集團(tuán)之間的談判。其好處是盡量保障各方的利益，但后果是醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲。第二類機(jī)制是依靠政府協(xié)調(diào)。政府協(xié)調(diào)的方式可以是改革供方體系，盡量確保服務(wù)體系公立性質(zhì)和基本衛(wèi)生服務(wù)提供的公益性；也可以通過調(diào)整醫(yī)療保障基金的管理體制與組織方式，使醫(yī)?；鹋c衛(wèi)生服務(wù)體系更有效地融合在一起。在這方面國際上出現(xiàn)了一些新的趨勢：一是在管理衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障方面，逐步把管理主體盡可能統(tǒng)一，或者是讓醫(yī)保部門承擔(dān)控制費(fèi)用的職能，比如土耳其，還有一些是分別管理，醫(yī)保和衛(wèi)生分別管理，把兩項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)起來需要更高的部門。二是建立大部制，即把并列關(guān)系變成內(nèi)部協(xié)調(diào)關(guān)系，即管理成本內(nèi)部化。大部制后以誰為主，比如美國的衛(wèi)生大部制，還有社保大部制，還有是不分主次，并列的大部制。管理基金方逐步從管理費(fèi)用逐步向管理質(zhì)量和預(yù)防轉(zhuǎn)變，即從疾病的管理變成預(yù)防管理。[2]

2 政府對衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保的協(xié)調(diào)組織：國際經(jīng)驗(yàn)

另外一個(gè)問題是政府機(jī)構(gòu)改革，把相近的職能進(jìn)行整合。比如日本把厚生省和勞動省合并成為厚生勞動省，還有意大利等，總得來看，從國際醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢來看，逐漸向大部制以及從費(fèi)用補(bǔ)償向全過程管理過渡，這樣可以有效地實(shí)現(xiàn)政府的兩個(gè)目標(biāo)，控制費(fèi)用和促進(jìn)健康。

2.1 多數(shù)國家統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)

從經(jīng)合組織成員國的衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理體制看，主要有3種模式：一是由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國家占多數(shù)。比如英國、意大利、澳大利亞等實(shí)行國民衛(wèi)生服務(wù)體系的國家和大多數(shù)實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，如德國、法國等；二是通過醫(yī)療保障管理部門自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式對醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國家有土耳其、希臘和墨西哥等；三是由不同部門分別管理醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行這種模式的經(jīng)合組織國家有比利時(shí)、匈牙利、盧森堡。還有一些發(fā)展中國家也實(shí)行統(tǒng)一管理的模式 。

2.2 組建大部制對醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行管理

目前，多數(shù)國家對衛(wèi)生、社會保障、就業(yè)甚至社會福利統(tǒng)一管理，形成“大部制”，具體分以下四種類型：一是衛(wèi)生大部制，以衛(wèi)生為主監(jiān)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障，如美國的衛(wèi)生和人類服務(wù)部；二是社會保障(社會福利)大部制，以社會保障為主監(jiān)管醫(yī)療保障與服務(wù)提供，如葡萄牙的勞動與社會團(tuán)結(jié)部；三是并列大部制(統(tǒng)一機(jī)構(gòu))，雙方或多方共同監(jiān)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障，多數(shù)國家屬于此類，如意大利勞動、衛(wèi)生與社會政策部；四是存在分立的部門管理體制，如德國和中國等。

2.3 醫(yī)療保障制度管理理念和功能逐漸變化

醫(yī)療保障制度管理理念從單純的“第三方付費(fèi)”向“管理型醫(yī)療”過渡，使得醫(yī)療保障制度從單純的費(fèi)用補(bǔ)償逐漸過渡到公平的費(fèi)用補(bǔ)償、質(zhì)量提高和費(fèi)用控制三者兼顧。20世紀(jì)70年代中期以來，美國一些健康保險(xiǎn)公司開始采用“管理型醫(yī)療(Managed care)”開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，對醫(yī)療保健的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑進(jìn)行嚴(yán)格的管理，從而將醫(yī)療服務(wù)提供和基金管理結(jié)合在一起，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本方面都收到了較好的效果。一些國家也開始用“管理型醫(yī)療”的理念來改革本國的醫(yī)療保障制度管理，其典型表現(xiàn)為突出衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障制度管理中的作用，改變以往單純強(qiáng)調(diào)費(fèi)用控制的管理理念，同時(shí)通過醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌管理，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和加強(qiáng)了費(fèi)用的控制。

2.4 衛(wèi)生行政管理職能與社會保障制度管理職能出現(xiàn)了整合趨勢

近年來，一些國家開始組建衛(wèi)生與社會保障部等類似部門，整合衛(wèi)生行政管理職能與社會保障制度管理職能。日本于2001年合并了厚生省與勞動省，成立厚生勞動省(Ministry of Health, Labor and Welfare)，負(fù)責(zé)日本的國民健康、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)提供、藥品和食品安全、社會保險(xiǎn)和社會保障、勞動就業(yè)、弱勢群體社會救助等職責(zé)；意大利于2008年合并衛(wèi)生部和勞動與社會保障部，成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部(Ministry of Labor，Health and Social Policies)，綜合管理各項(xiàng)社會保障制度。這對醫(yī)療保障的特殊性和復(fù)雜性是重新認(rèn)識，也是衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障的合理性與有效性的新認(rèn)識。

3 重視建設(shè)“一手托兩家”的管理體制

衛(wèi)生部陳竺部長在2010年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報(bào)告中，提出應(yīng)正確處理醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系之間的關(guān)系。[3]國際上對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資廣泛采取“一手托兩家”的管理體制，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)療保險(xiǎn)資金償付。這是在我國官方文件中第一次看到“一手托兩家”管理體制的表述，很新穎，也很重要。

從廣義的角度看，“一手托兩家”是指一個(gè)部門或機(jī)構(gòu)統(tǒng)管醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系。但由于“醫(yī)療服務(wù)體系”與“醫(yī)療保障體系”都是宏大的概念，內(nèi)涵與外延很難準(zhǔn)確界定，加上歷史上形成的管理格局比較復(fù)雜，用廣義的概念很容易引起誤解或爭議。而陳竺部長提出的“一手托兩家”是指“由衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)療保險(xiǎn)資金償付”。 把“醫(yī)療服務(wù)體系”與“醫(yī)療保障體系”分別界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)療保險(xiǎn)資金償付”，這是比較狹義的提法，不是指“醫(yī)療服務(wù)體系”和“醫(yī)療保障體系”的統(tǒng)一管理體制。這種提法比較明確，尤其是對“醫(yī)療保障體系”的內(nèi)容僅僅定義為“醫(yī)療保險(xiǎn)資金償付”環(huán)節(jié)，而不是針對“醫(yī)療保障體系”或者“醫(yī)療保險(xiǎn)資金”全過程管理，應(yīng)該說這是很有分寸的，體現(xiàn)了衛(wèi)生部門對自己參與“醫(yī)療保險(xiǎn)資金”管理過程的期望和預(yù)期。

建立“一手托兩家”的管理體制的作用在于把服務(wù)成本控制和機(jī)構(gòu)監(jiān)管“內(nèi)部化”，主要理由如下：第一，“一手托兩家”能夠統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)供給和需求管理；第二，“一手托兩家”能夠有效實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用的平衡；第三，“一手托兩家”能夠從促進(jìn)并改善國民健康全局出發(fā)推動各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展；第四，“一手托兩家”有利于形成集中決策、統(tǒng)一負(fù)責(zé)的機(jī)制。

我國在歷史上曾經(jīng)有過推行“一手托兩家”的成功經(jīng)驗(yàn)，如在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。當(dāng)時(shí)公費(fèi)醫(yī)療由各級衛(wèi)生行政部門管理，成功實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和控制公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的雙重目標(biāo)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，衛(wèi)生與醫(yī)療保障制度也有明顯的缺點(diǎn)，主要是政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管的太死，醫(yī)療保障的社會化程度不高。[4]后來我們對其進(jìn)行了改革，總的方向是將醫(yī)療保障籌資和醫(yī)療服務(wù)提供分開，并逐步形成了由兩個(gè)部門分別管理的體制。

2003年開始試點(diǎn)建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取了“一手托兩家”的管理體制，在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間取得了很好的平衡效果，以較低的籌資水平，緩解了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。我國有些地區(qū)如江蘇省鎮(zhèn)江市長期實(shí)行衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的體制，該體制已經(jīng)健康運(yùn)行了十幾年，顯示出來良好的發(fā)展前景。黨的十七大第一次提出了“加大機(jī)構(gòu)整合力度，探索實(shí)行職能有機(jī)統(tǒng)一的大部門體制，健全部門間協(xié)調(diào)配合機(jī)制”。2008年十一屆全國人大一次會議審議通過《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》，在建立健康大部門體制上邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐，特別是將分散出去的食品藥品監(jiān)督管理局改由衛(wèi)生部管理，體現(xiàn)了新的大健康觀。[5]實(shí)行“一手托兩家”將涉及國民健康的醫(yī)療保障資金使用問題統(tǒng)一到一個(gè)部門統(tǒng)籌管理，為建立我國健康保障的大部門體制邁出重要的一步。

在目前分散的管理體制下建立“一手托兩家”體制還只是一個(gè)設(shè)想，操作起來肯定有很多困難和阻力。從總體上看，“一手托兩家”體制更符合保障健康需要，也符合“大部制”改革設(shè)想。只要按照設(shè)計(jì)縝密、措施得力、試點(diǎn)先行、穩(wěn)妥推進(jìn)、總結(jié)推廣的總體思路，切實(shí)解決改革中的困難和問題，逐步建立“一手托兩家”的管理體制還是可以實(shí)現(xiàn)的。

參考文獻(xiàn)

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