馬曉平 大慶石油管理局職業(yè)病防治所（163411）

不穩(wěn)定型心絞痛的治療與分析

馬曉平 大慶石油管理局職業(yè)病防治所（163411）

目的 分析研究低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的機制和效果。方法 在常規(guī)應(yīng)用抗心絞痛藥物的基礎(chǔ)上加用低分子肝素。結(jié)果顯效46例，占75%；有效14例，占20.8%；無效3例，占4.2%?？傆行蕿?5.8%（63例）。結(jié)論 低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛；低分子肝素

除勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。不穩(wěn)定心絞痛是介于心絞痛和心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，是冠心病的一種類型。由于其易發(fā)展成為急性心肌梗死或猝死而日益受到重視。我院自2008年8月以來應(yīng)用低分子肝素（LMWH）治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛63例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例UA患者均為住院患者，病程1～3個月，男40例，女23例，年齡最大78歲，最小41歲，平均54.6歲；所有患者均符合WHO冠心病心絞痛診斷標準與分型，并經(jīng)心電圖和心肌酶普檢查排除心肌梗死。低危組3例，中危組14例，高危組46例。

1.2 臨床分組[1]低危組：是指新發(fā)或是原有勞力型心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下移≤1 mm，持續(xù)時間＜20 min；中危組：是指就診前1個月內(nèi)（但48 h內(nèi)未發(fā)作）發(fā)作1次或數(shù)次靜息心絞痛和梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞1 mm，持續(xù)時間＜20 min；高危組：就診前48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1 mm，發(fā)作持續(xù)時間＞20 min。

1.3 治療方法 吸氧，消心痛10 mg，每6小時 1次；阿司匹林100 mg，每日1次；硝苯地平10mg，每日4次；倍他樂克12.5～25.0mg，每日2次，5%葡萄糖500 ml內(nèi)加硝酸甘油針10 mg，靜脈點滴每分鐘8～10滴，每日1次。低分子肝素0.4 ml，臍周腹部皮下注射，每12小時 1次，連用7 d。

1.4 觀察指標 觀察指標包括每天胸痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、心電圖變化。

1.5 療效判斷 參照國內(nèi)外常用抗心絞痛的療效評定標準。①顯效：胸痛癥狀消失，下移的ST段恢復(fù)正常或大致正常，或倒置的T波恢復(fù)直立。②有效：胸痛發(fā)作頻率、程度、時間明顯減少，心電圖改善明顯。③無效：仍有頻繁胸痛發(fā)作，心電圖無變化或改善不明顯，甚至病情惡化或猝死。

2 結(jié)果

顯效46例，占75%；有效14例，占20.8%；無效3例，占4.2%?？傆行蕿?5.8%（63例）。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制 不穩(wěn)定型心絞痛與勞力型心絞痛的主要差別在于冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集或刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可以因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不緩解。

3.2 不穩(wěn)定型心絞痛與不典型性心肌梗死的關(guān)系 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UA），又稱為梗死前綜合征，由于其易發(fā)展成為急性心肌梗死（AMZ）或猝死。而備受重視。分析本組治療結(jié)果顯示，總有效率為95.8%，2例無效，發(fā)展為心肌梗死，占4.2%。遠遠低于30.2%的發(fā)病率。因此，有效治療不穩(wěn)定型心絞痛是預(yù)防心肌梗死的關(guān)鍵。

3.3 低分子肝素的作用機制 低分子肝素鈉注射液是由肝素鈉經(jīng)亞硝酸控制解聚制備而得，其與普通肝素相比，平均分子量為4 000左右，與AT-Ⅲ結(jié)合，加強AT-Ⅲ對Xa因子的滅活，對凝血酶抑制作用較弱，具有抗凝作用較弱而抗栓作用較強的特點。半衰期約為普通肝素的兩倍，皮下注射較肝素吸收快，生物利用度高。另外低分子肝素還能促進血管釋放組織型纖溶酶原激活因子，發(fā)揮纖溶作用，也能與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合，保護內(nèi)皮細胞，增強抗栓作用。低分子肝素用于不穩(wěn)定型心絞痛抗血栓形成，具有以下特點：低分子肝素分子量低，抗凝血因子Ⅹa活性強，這樣就使抗血栓作用和致出血作用相分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險，UA患者若無用藥禁忌證，均應(yīng)常規(guī)使用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。其主要作用是擴張外周血管，減低心臟前后負荷，抑制心肌收縮力，減慢心律，從而減少心臟耗氧量。擴張和（或）解除冠脈痙攣，改善冠脈血流量，增加缺血心肌供血，達到緩解心絞痛和心肌缺血的目的，但對于伴有血栓機制參與的UA患者效果較差。近年來對UA血栓形成機制的新認識，使對抗凝和抗血小板治療更為重視。低分子肝素（LMWH）是一種新型抗凝藥物，已被廣泛應(yīng)用于臨床。LMWH是普通肝素（SH）通過化學分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比較小的肝素片段。隨著分子量的降低，LMWH在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、血漿蛋白、血小板、血管內(nèi)皮等的結(jié)合力上與SH相比在藥效學及藥代動力學上有許多優(yōu)勢。應(yīng)用LMWH可以發(fā)揮更高的抗凝、抗血栓作用，而血小板減少所致出血的發(fā)生率明顯降低。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.109

1672-2779（2010）-09-0134-01

2010-03-27）