066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 薛愛軍 托婭 白玉梅

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷完善和提高，輸尿管結(jié)石的治療正朝著微創(chuàng)的方向快速發(fā)展，輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)逐步代替了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)?；仡櫸以好谀蛲饪茝?008年4月～2009年5月應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)為58例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行了碎石治療，術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者58例，男39例，女19例；年齡21～69歲，平均44.5歲；輸尿管右側(cè)結(jié)石22例，左側(cè)結(jié)石31例，雙側(cè)結(jié)石5例；輸尿管上段結(jié)石12例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石25例；結(jié)石大小1.5～3.2 cm，8例伴有中、重度腎積水。應(yīng)用氣壓彈道碎石術(shù)治療，碎石成功率96%。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 輸尿管氣壓彈道碎石是一項(xiàng)新技術(shù)，大多患者對(duì)此項(xiàng)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心治療效果不可靠，結(jié)石處理不干凈等，顧慮重重。術(shù)前我們向患者介紹碎石原理及手術(shù)步驟。注意與患者溝通，針對(duì)不同心理，向患者及家屬耐心解釋，并通過文字資料、圖片錄像等多種途徑讓病人了解手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)取石對(duì)比其技術(shù)的優(yōu)越性及可能發(fā)生的并發(fā)癥和相應(yīng)的處理方法。請(qǐng)成功病例現(xiàn)身說教，使其多一分了解，少一分擔(dān)憂，增強(qiáng)患者信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好如心、肝、腎功能檢查，凝血四項(xiàng)，血、尿常規(guī)，靜脈腎盂造影，B超等相關(guān)的檢查；術(shù)前1 d會(huì)陰區(qū)備皮，做藥敏試驗(yàn)、胃腸道的準(zhǔn)備；術(shù)晨禁食，遵醫(yī)囑術(shù)前注射鎮(zhèn)靜劑等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

1)協(xié)助術(shù)者將各種儀器擺放到位，調(diào)試成功后連接各種導(dǎo)管及導(dǎo)線，包括攝像探頭、光源線、氣壓彈道碎石手柄、灌注管等。調(diào)節(jié)攝像的清晰度、灌注泵流量，隨時(shí)注意更換灌注液，以防氣泡進(jìn)入，影響術(shù)者視野。

2)術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，特別是血氧飽和度的監(jiān)測。經(jīng)常詢問清醒患者的自身感受，有無呼吸困難、腹脹等。如有不適及時(shí)報(bào)告術(shù)者和麻醉醫(yī)生。另一方面注意引流的灌洗液或尿液的顏色，以觀察術(shù)中是否有較大血管的損傷。術(shù)畢協(xié)助術(shù)者妥善固定好各種引流管道，在搬運(yùn)過程中注意保護(hù)好，以防脫出，并與病房護(hù)士做好各項(xiàng)交接。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者回病房后，先了解術(shù)中情況。硬膜外麻醉患者去枕平臥6 h，定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸至平穩(wěn)。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。禁食6 h后無惡心、嘔吐等不適可進(jìn)食半流質(zhì)，逐漸改為普食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日尿量保持在2 000～3 000 mL以上，以起沖洗尿路作用，避免尿液中的晶體沉積形成新的結(jié)石。囑患者減少奶及奶制品的攝入，以低動(dòng)物蛋白、多纖維素為原則，少吃菠菜、花生、巧克力，限制動(dòng)物內(nèi)臟。

2.3.2 尿管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)尿管，引流袋的位置不能高于膀胱以上，以防引流不暢或倒流；如有不通暢，用手輕輕擠壓尿管末端即可；注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。并觀察尿袋里是否有淡黃色沙狀碎石自然排石，囑患者將尿液排至器皿中，并紗布過濾，以了解結(jié)石排出情況。保持尿道口清潔，以碘伏棉球每日消毒尿道口2次；每日更換引流袋，注意無菌操作。告知病人勿擅自拔導(dǎo)尿管，以防尿道損傷。

2.3.3 雙“J”管的護(hù)理 碎石后輸尿管黏膜有不同程度的損傷、水腫，會(huì)出現(xiàn)輕度出血或黏膜剝脫，有時(shí)碎片可堆積形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染。留置雙“J”管不但能起到引流支撐作用，小結(jié)石還可沿雙“J”管排出。但留置雙“J”管有時(shí)會(huì)引起患側(cè)脹痛不適，若癥狀較重時(shí)，可應(yīng)用解痙劑治療。指導(dǎo)患者多飲水，加強(qiáng)內(nèi)沖洗；不憋尿，防止膀胱壓力升高導(dǎo)致尿液返流腎盂，引起腎積水；避免劇烈活動(dòng)，以免雙“J”管移位。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①感染：多為腔內(nèi)操作、原有梗阻造成的隱匿性感染及術(shù)后留置雙“J”管、尿管繼發(fā)感染。術(shù)前有尿路感染者要先控制感染再行手術(shù)，術(shù)中合理控制液壓泵防止壓力過大結(jié)石上移和液體返流而致感染。術(shù)后注意監(jiān)測體溫的變化及膀胱刺激征，做好尿管的護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以利尿液引流和碎石排出。囑患者多飲水，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，發(fā)熱者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。②輸尿管穿孔：多為術(shù)中導(dǎo)絲或輸尿管鏡所致，護(hù)理上注意觀察患側(cè)腰部有無壓痛、反跳痛、腹脹及局部有無隆起等腹部體征變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組病人無一例穿孔。③腎絞痛及尿路刺激癥狀：多因術(shù)后輸尿管黏膜水腫或引流不暢引起，另外放雙“J”管也可引起疼痛不適。本組有1例患者術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)劇烈的腰腹部疼痛，經(jīng)解痙、鎮(zhèn)靜處理后癥狀緩解；3例出現(xiàn)腰部不適，予解釋不適原因、取合適體位及囑多飲水后得到緩解。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者多飲水、不憋尿，以防尿液返流而引起尿路感染。告知患者及家屬患者體內(nèi)留有的雙“J”管術(shù)后4～6周到醫(yī)院拔除。避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，不做四肢及腰部同時(shí)伸展的活動(dòng)，不做突然下蹲動(dòng)作，防止雙“J”管上下移動(dòng)和滑脫。如出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 討論

由于輸尿管鏡氣壓彈道碎石是一項(xiàng)新技術(shù)，高質(zhì)量的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，醫(yī)護(hù)的默契配合是治療成功的保證，可使患者結(jié)石盡快順利排出，減少泌尿系感染的發(fā)生，減輕腎功損害，同時(shí)提高病人對(duì)護(hù)士的信任度和滿意度，讓病人得到更多的關(guān)愛和護(hù)理，使病人術(shù)后能夠順利康復(fù)。