310013 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 許濤 陳瓊 馬香琰

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是在大腦的特定部位非侵入性地給予磁刺激的一項新技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療。自1985年Barker等首次用單脈沖TMS引起大腦皮層細(xì)胞去極化并推薦應(yīng)用臨床以來[1]，其應(yīng)用領(lǐng)域在逐漸擴(kuò)大。從誕生到現(xiàn)在的20多年時間里，世界范圍內(nèi)經(jīng)顱磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的新技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的運用正日趨增強(qiáng)[2]，本文結(jié)合TMS和療養(yǎng)院的特點，探討TMS在療養(yǎng)院的運用前景。

1 TMS介紹

1.1 TMS的基本原理 TMS的原理是法拉第電磁感應(yīng)定律，即一個隨時間變化的磁場可以感生出電場，當(dāng)可興奮組織處于變化磁場中時，組織中產(chǎn)生電場和電流。當(dāng)產(chǎn)生的電流超過組織的興奮閾值時，則引起細(xì)胞膜局部去極化，使組織興奮。TMS就是通過金屬感應(yīng)線圈時產(chǎn)生快速變化的感應(yīng)磁場，作用于大腦并在腦內(nèi)產(chǎn)生弱的反向平行感應(yīng)電流，使大腦皮層內(nèi)錐體神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位，從而使得大腦生理和功能的改變。

1.2 TMS的作用機(jī)制 TMS誘發(fā)的感應(yīng)電流可引起皮層內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的γ-氨基丁酸 (GABA)能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮層的功能狀態(tài)，通過皮質(zhì)脊髓束到達(dá)脊髓前角運動神經(jīng)元后，激發(fā)運動誘發(fā)電位；也可下傳至靶肌群激發(fā)復(fù)合肌肉動作電位。其中rTMS在神經(jīng)元不應(yīng)期也進(jìn)行刺激，興奮更多水平走向的聯(lián)接神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，打斷皮層之間的興奮抑制的聯(lián)系。不同頻率的rTMS刺激對皮層代謝及腦血流有不同影響，高頻刺激(15～25 Hz)可能導(dǎo)致局部代謝水平增高，而低頻刺激(1～5 Hz)可能降低局部代謝水平。低頻rTMS短時影響腦血流狀態(tài)，使刺激同側(cè)腦血流減少，隨后對側(cè)腦血流代償增加。給予健康人左側(cè)額前回1 Hz、80%MT 的rTMS 30 min，PET成像發(fā)現(xiàn)左側(cè)額上回的局部葡萄糖代謝率降低，而同側(cè)枕葉、楔葉葡萄糖代謝率增加[3]。以上結(jié)果提示低頻、低強(qiáng)度rTMS可降低刺激局部的血流和代謝水平，降低局部和功能相關(guān)區(qū)域的興奮性，遠(yuǎn)隔部位的改變相反，其可能通過改變局部腦血流和葡萄糖代謝水平而發(fā)揮作用。rTMS可引起多種神經(jīng)遞質(zhì)改變，如多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、谷氨酸等，這可能是rTMS對情感障礙類疾患或帕金森病有效的原因，人體試驗發(fā)現(xiàn)額葉rTMS引起基底節(jié)區(qū)DA釋放增加[4]，推測皮層至基底節(jié)的投射纖維(皮層紋體纖維)可能釋放DA。DA神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加將對治療帕金森病有利，為帕金森病的治療提供了依據(jù)。另外，rTMS還對調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達(dá)有明顯影響，Khedr等采用單盲隨機(jī)對照設(shè)計，將26名由大腦中動脈栓塞引起的偏癱患者隨機(jī)分為兩組，給予實驗組3 Hz、10序列、間歇期50 s、連續(xù)10 d的真rTMS刺激或假rTMS刺激，期間兩組患者均接受一般的康復(fù)干預(yù)措施，結(jié)果用兩因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)實驗組的患者癱瘓側(cè)手的功能明顯改善，與假刺激對照組療效相比有顯著差異[5]。Grisaru等報道10例PTSD患者接受非盲法左側(cè)及右側(cè)運動皮層緩慢rTMS治療，在治療后癥狀暫時改善1～7 d。功能性神經(jīng)影像學(xué)研究提示PTSD患者有右額葉電活動[6]。

1.3 TMS的相關(guān)參數(shù) TMS作用與線圈的形狀和規(guī)格有關(guān)，大的圓形線圈穿透力強(qiáng)而局限性差，小的“8字形”線圈空間局限性好，對運動皮層的空間分辨率可達(dá)0.5～1.0 cm，但穿透性相對較弱，刺激僅能達(dá)到腦內(nèi)3 cm的深度。TMS包括單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS(pTMS)和重復(fù)性TMS(rTMS)三種刺激模式。其中它包括幾種調(diào)節(jié)參數(shù)：刺激頻率、刺激強(qiáng)度、間隔時間等。刺激頻率范圍通常為1～25 Hz， 刺激強(qiáng)度范圍通常為80%～110%運動閾值(motor threshold,MT)。

1.4 TMS的適應(yīng)證 TMS目前臨床上用于帕金森病、腦梗死、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥的治療，除此之外還用于興奮運動皮層、觀察運動誘發(fā)電位外，定位癲癇患者的語言中樞，評價認(rèn)知障礙等。

1.5 TMS的安全性 在安全性方面，TMS從誕生到現(xiàn)在已經(jīng)有20年，從目前的相關(guān)研究看，TMS對人體產(chǎn)生的副作用很小，由于皮膚、皮下組織和顱骨的電阻率遠(yuǎn)大于腦部神經(jīng)，TMS時只有極微小的電流通過頭皮和顱骨，受試者基本無不適感覺，有較好的安全保障。主要的不良反應(yīng)多為頭痛、頭部不適、純音聽力障礙、耳鳴等，但有癲癇病史、顱內(nèi)有永久性金屬夾子或裝有起搏器者不應(yīng)使用，孕婦也要慎用。TMS引發(fā)的頭痛是一種緊張性頭痛，與頭皮及頭部肌肉進(jìn)展性收縮有關(guān)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(如阿司匹林)或休息后可以緩解和預(yù)防；耳鳴或純音聽力障礙可以通過佩戴耳塞預(yù)防。如果根據(jù)1998年發(fā)表的指南來操作[7]，TMS被認(rèn)為是安全的，指南中指出癲癇是rTMS的相對禁忌證。在有關(guān)TMS的不良反應(yīng)中人們最為關(guān)注的是它能否引發(fā)癲癇發(fā)作。迄今，全球范圍內(nèi)進(jìn)行該研究的被試已有數(shù)千例，只有7例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而且TMS誘發(fā)的癲癇發(fā)作是自限的、暫時的，并無遠(yuǎn)期影響[8]。

2 療養(yǎng)院開展TMS治療的可行性分析

2.1 療養(yǎng)院的環(huán)境特點 我國的療養(yǎng)院大多位于風(fēng)景秀麗、景色迤邐的海濱、湖泊、山地、礦泉地、森林、草原等風(fēng)景地，美麗的河川、寬闊的大海、茂密的森林、無垠的草原、清新的空氣、宜人的氣候等等通過感官作用于機(jī)體，調(diào)節(jié)和改善大腦皮質(zhì)功能與心理狀態(tài)，有利于放松緊張情緒，緩解心理壓力與焦慮，改善睡眠，消除疲勞，從而達(dá)到心身保健和康復(fù)的目的。

2.2 療養(yǎng)院的醫(yī)療特色 療養(yǎng)院的所有工作都是服務(wù)于保障和促進(jìn)療養(yǎng)員身心健康這一目標(biāo)的。因此從儀器設(shè)備到人員配備都具有很濃厚的醫(yī)療特色。醫(yī)生、護(hù)士均畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，能夠熟練掌握各種診斷、治療技術(shù)，而配套的醫(yī)療設(shè)備亦可有效地為療養(yǎng)員提供可靠的診斷依據(jù)和治療手段。

2.3 療養(yǎng)員的心身健康需求 對于身患帕金森病、腦卒中康復(fù)的療養(yǎng)員，rTMS通過刺激大腦主要皮層區(qū)(M1)可以引起刺激區(qū)域和臨近區(qū)域的皮層興奮或抑制，而且不影響簡單的運動表現(xiàn)。腦卒中患者未受損側(cè)的皮層興奮性增強(qiáng)，假設(shè)未受損側(cè)功能受到抑制，則腦半球間的抑制效應(yīng)減低，受損側(cè)的興奮性增加，使患者運動功能改善[9]。同樣，很多文獻(xiàn)報道療養(yǎng)員的亞健康現(xiàn)象普遍，心身疾病在療養(yǎng)員中的發(fā)生率較高。在此特別指出的是，2008年7月以后陸續(xù)在全國各家療養(yǎng)院開始療養(yǎng)的抗震救災(zāi)人員，不乏處于亞健康狀態(tài)，很多抗震救災(zāi)人員都不同程度地出現(xiàn)了疲勞、焦慮、失眠、情緒低落、緊張不安等心理適應(yīng)問題。TMS目前臨床上常用于抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥的治療，對于療養(yǎng)康復(fù)中出現(xiàn)的情緒障礙、睡眠障礙可就地開展TMS治療，鑒于TMS物理性和無創(chuàng)性的特點，容易被療養(yǎng)員接納，從而提高治療依從性。

由上述可見，TMS在療養(yǎng)院將會有很好發(fā)展的前景。療養(yǎng)院是開展TMS治療的理想場所，其高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員是TMS治療安全實施的有力保障，而中醫(yī)、中藥、理療、推拿等康復(fù)治療手段，也可與TMS一起為療養(yǎng)員提供綜合治療，從而使療養(yǎng)院在開展TMS具有得天獨厚的優(yōu)勢。另外，TMS的實施也將會有助于療養(yǎng)院科研的開展。

總之，開展TMS的應(yīng)用與研究，使其成為療養(yǎng)院的特色治療之一，既能使療養(yǎng)員得到更好的治療，也有助于增加療養(yǎng)院的科研項目，提升療養(yǎng)院的知名度和競爭力。TMS在療養(yǎng)院的應(yīng)用前景一片光明。

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