030001 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 辛敏 鄭建中

048006 山西晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 李樹峰

美國質(zhì)量管理專家戴明(W.Edwards Deming)于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)(PDCA循環(huán))又稱“戴明環(huán)”是全面質(zhì)量管理的基本方法。由于其運(yùn)轉(zhuǎn)程序嚴(yán)謹(jǐn)，管理層次多樣，適用于各類管理，被國內(nèi)外各行業(yè)在強(qiáng)化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法。這一規(guī)范化的科學(xué)管理程序，已被諸多領(lǐng)域所采用，也被我國廣大護(hù)理工作者應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各個(gè)方面，包括臨床護(hù)理，護(hù)理教學(xué)，護(hù)理管理，社區(qū)護(hù)理和健康教育等諸多方面。我們通過查閱文獻(xiàn)，將PDCA理論在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 PDCA理論的具體內(nèi)容[1]

1.1 PDCA理論的4個(gè)階段 PDCA理論的4個(gè)階段包括：①計(jì)劃階段P(Plan)。包括分析現(xiàn)狀，找出問題；分析產(chǎn)生問題的原因；找出影響問題的主要因素；制定措施計(jì)劃4個(gè)步驟。②實(shí)施階段(Do)，實(shí)施措施計(jì)劃。③檢查階段(Check)，調(diào)查效果。④處理階段(Action)，包括：標(biāo)準(zhǔn)化已取得的成果；提出未解決的問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2 PDCA理論的特點(diǎn)

1.2.1周而復(fù)始 循環(huán)過程的 個(gè)階段不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.2 大環(huán)帶小環(huán) 類似行星輪系，一個(gè)公司或組織的整體運(yùn)行體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體。

1.2.3 階梯式上升 PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。

2 PDCA理論在臨床護(hù)理中的具體應(yīng)用

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)士特有專業(yè)理論、?？浦R、專業(yè)技能的具體體現(xiàn)。護(hù)士職業(yè)道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護(hù)理均不能給患者帶來愉悅與舒適，而基礎(chǔ)護(hù)理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量中，對4個(gè)病區(qū)實(shí)施PDCA循環(huán)管理，實(shí)施前基礎(chǔ)護(hù)理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%，實(shí)施后分別為98.7%、96.7%，實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。劉海峰[5]將PDCA循環(huán)應(yīng)用在諾和筆胰島素注射指導(dǎo)中，PDCA組與常規(guī)組指導(dǎo)方法比較，χ2=7.26，P＜0.01。將PDCA理論應(yīng)用于臨床基礎(chǔ)護(hù)理管理實(shí)踐，可以使臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控更具有計(jì)劃性和系統(tǒng)性，既有基于現(xiàn)狀的科學(xué)調(diào)查，又有具體的改進(jìn)措施，并強(qiáng)化措施的追蹤落實(shí)與效果評價(jià)，真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理“軟指標(biāo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝仓笜?biāo)”。PDCA循環(huán)法改善了護(hù)患關(guān)系，規(guī)范了工作程序和工作方法。研究者主要是在計(jì)劃階段進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，找出主要原因，分析原因，并針對主要原因采取相應(yīng)措施。實(shí)施階段強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理意識和技能，建立健全基礎(chǔ)護(hù)理工作制度，并認(rèn)真落實(shí)，實(shí)行量化管理、分層上崗、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理日，實(shí)行責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、護(hù)士長、護(hù)理部4級監(jiān)控。護(hù)理部每季度進(jìn)行分析、總結(jié)，擬訂糾正、持續(xù)改進(jìn)策略。

2.2 預(yù)防和控制 趙書敏等[6]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于預(yù)防腎移植術(shù)后患者肺部感染中，對實(shí)施腎移植手術(shù)的患者隨機(jī)分為PDCA組和對照組，PDCA組腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺部感染率顯著低于對照組，χ2=7.40，P＜0.01，得出，PDCA循環(huán)質(zhì)量管理可有效降低腎移植術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率。王柚蕓[7]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于預(yù)防敷貼引起小兒皮膚損傷中，應(yīng)用前300例發(fā)生皮膚損傷18例，應(yīng)用后385例發(fā)生皮膚損傷3例。病人滿意度由實(shí)施前的87%上升到98%。段秀蘭等[8]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于控制下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥危險(xiǎn)因素的研究中，顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥較對照組明顯減少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且實(shí)驗(yàn)組有效防范了醫(yī)療糾紛；治愈率、滿意度有提高的趨勢，住院日有減少的趨勢。王衛(wèi)紅等[9]將PDCA循環(huán)運(yùn)用于導(dǎo)尿操作過程中，且對常規(guī)法與PDCA法的感染率作了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果差異顯著，說明PDCA循環(huán)能有效控制和預(yù)防導(dǎo)尿引起的泌尿道感染。林芳萍等[10]和劉艷華等[11]運(yùn)用PDCA預(yù)防化療藥物所致靜脈炎的發(fā)生，林芳萍等將100例乳腺癌患者隨機(jī)分為常規(guī)組和PDCA組，PDCA組靜脈炎的發(fā)生率較常規(guī)組低，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉艷華等由應(yīng)用前200例化療患者中有38例并發(fā)靜脈炎降低到4例，得出PDCA管理能有效預(yù)防化療所致靜脈炎的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量。李玉華等[12]針對新生兒臍部感染發(fā)病率高的現(xiàn)狀，采用PDCA管理，改進(jìn)新生兒沐浴時(shí)臍部保護(hù)措施，結(jié)果臍殘端5 d內(nèi)愈合率由12%提高到82%，臍炎發(fā)病率由3%降至0。主要做法是[6-12]：在計(jì)劃階段進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，綜合分析，找出相關(guān)因素，制定出有針對性的措施。在實(shí)施階段，根據(jù)措施，規(guī)范操作，組織學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心。檢查階段包括制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，利用質(zhì)控網(wǎng)進(jìn)行有計(jì)劃、有組織地檢查，科室形成臨床護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；下一班護(hù)士檢查上一班護(hù)士工作，組長負(fù)責(zé)本組工作的檢查，護(hù)士長率領(lǐng)全體值班護(hù)士床邊征求患者對護(hù)理工作的意見，全面了解患者及家屬對護(hù)理工作的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。處理階段包括根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力和依據(jù)。

2.3 疼痛管理 劉志霞等[13]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于癌癥患者疼痛的管理中，具體做法是：計(jì)劃階段分析患者對疼痛用藥的心態(tài)以及在用藥中存在的不足，強(qiáng)化學(xué)習(xí)疼痛的評估性化及有針對性和科學(xué)性的管理。使患者能正確認(rèn)識疼痛規(guī)范用藥的重要性，配合用藥，大大提高了止痛效果，減輕了患者痛苦，護(hù)患關(guān)系更加融洽。

2.4 控制血液透析期間體重的增長 崔銀杰等[14]將PDCA循環(huán)用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質(zhì)量的增長。由2次透析期間體質(zhì)量增長＞5%的占50.2%降到應(yīng)用PDCA管理法后的21.3%(P＜0.01)，從而減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。研究者[15]主要是在實(shí)施階段采取個(gè)體化透析、衛(wèi)生宣教、加強(qiáng)飲食管理等；在檢查階段通過定時(shí)檢查，門診隨訪或打電話詢問等方式以了解患者體質(zhì)量增長情況。

2.5 促進(jìn)腦血管病患者康復(fù)護(hù)理 李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質(zhì)量，尋找腦血管病康復(fù)護(hù)理的新途徑，對80例腦血管病患者進(jìn)行PDCA循環(huán)康復(fù)護(hù)理。結(jié)果80例患者機(jī)能障礙明顯改善，提高了生活質(zhì)量，減輕了家庭與社會負(fù)擔(dān)。在檢查階段[15]所應(yīng)用的檢查方法是：首先自我檢查，其次進(jìn)行住院中與出院評估，與入院時(shí)進(jìn)行對比；最后請康復(fù)及神經(jīng)科專家親臨檢查、指導(dǎo)，肯定成績，指出問題，由患者和家屬評選出優(yōu)秀的康復(fù)護(hù)士，以全面了解患者康復(fù)情況及康復(fù)護(hù)理實(shí)施情況。

2.6 圍術(shù)期導(dǎo)管管理 張空等[17]將PDCA循環(huán)用于圍術(shù)期導(dǎo)管管理，將患者分為對照組和PDCA組，比較兩組患者導(dǎo)管脫落的發(fā)生率，導(dǎo)管脫落發(fā)生率由4.66%降至0.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。具體做法是通過現(xiàn)狀調(diào)查，分析現(xiàn)狀、制定目標(biāo)，建立導(dǎo)管滑脫預(yù)防管理制度。按照制度進(jìn)行實(shí)施，實(shí)行護(hù)理部，科護(hù)士長，病房護(hù)士長三級管理監(jiān)控。通過質(zhì)量檢查找出導(dǎo)管管理中的共性問題，并進(jìn)行分析、討論，擬定改進(jìn)措施，確定目標(biāo)，再進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.7 急救藥品管理 楊俊華等[18]將PDCA循環(huán)運(yùn)用于臨床急救藥品管理中，實(shí)施階段采取的方法主要是：進(jìn)行人員培訓(xùn)；確定階段目標(biāo)；由護(hù)士長和總務(wù)護(hù)士將急救藥品編號并將失效期寫于包裝盒的開口處，按照變更登記本的順序依次放于搶救車內(nèi)，已使用的藥品，及時(shí)補(bǔ)充并進(jìn)行變更登記，始終保持藥品的基數(shù)和定位，每日由總務(wù)護(hù)士檢查急救藥品，并與夜班護(hù)士交接做好記錄。運(yùn)用PDCA管理急救藥品，縮短了工作流程，提高了護(hù)理管理工作效率，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度，使急救藥品管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全，提升了護(hù)理質(zhì)量。

3 總結(jié)

PDCA在臨床護(hù)理工作中的作用：①改善護(hù)患關(guān)系，減輕患者痛苦，提高病人滿意度，減輕家庭與社會負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。②提高護(hù)士工作滿意度，激發(fā)工作積極性。③提高護(hù)理人員的素質(zhì)，科學(xué)地安排工作內(nèi)容。④不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高工作水平，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系。

綜上所述，PDCA是一種科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面質(zhì)量管理方法，已被我國諸多護(hù)理學(xué)者應(yīng)用，通過實(shí)施PDCA可有效提高護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理管理，有助于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。

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