066100 秦皇島市北戴河醫(yī)院 逄忠利 梁軍濤 趙永茂 王劍偉 劉平

鹽酸替羅非班與硝酸甘油對AMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流的影響

066100 秦皇島市北戴河醫(yī)院 逄忠利 梁軍濤 趙永茂 王劍偉 劉平

目的 探討冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與硝酸甘油對急性心肌梗死(AMI)急診PCI術(shù)中無復(fù)流的影響。方法 選擇冠脈介入治療的AMI患者262例，術(shù)中發(fā)生無復(fù)流36例，隨機分為硝酸甘油組和替羅非班聯(lián)合硝酸甘油組，觀察術(shù)中TIMI血流、冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率以及住院期間及術(shù)后1個月主要心臟不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組對比，硝酸甘油組26.3%患者梗死相關(guān)動脈血流可達TIMI 3級，聯(lián)合組82.4%患者血流可達TIMI 3級(P＜0.05)。冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組住院期間及術(shù)后1個月均無死亡、再次心梗、心絞痛等主要心臟不良事件發(fā)生。結(jié)論 冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班聯(lián)合硝酸甘油可顯著改善AMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象，不增加出血及心臟不良事件的發(fā)生。

急性心肌梗死；急診PCI；鹽酸替羅非班；硝酸甘油；無復(fù)流

直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療(PCI)能迅速開通急性心肌梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌有效再灌注，是降低急性心肌梗死(AMI)死亡率的有效措施之一。然而急診PCI支架內(nèi)血栓發(fā)生率卻可高達2.9%，冠脈內(nèi)大量微小血栓形成或斑塊脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞常會產(chǎn)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，從而影響急診介入治療的療效，也是術(shù)后發(fā)生心血管事件的主要原因。本文旨在探討冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與硝酸甘油對急性心肌梗死急診PCI術(shù)中無復(fù)流的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月—2009年12月我院冠脈介入治療的ST段抬高型急性心肌梗死 (STEAMI)患者262例，術(shù)中發(fā)生無復(fù)流36例，年齡(57.4±11.1)歲。將無復(fù)流患者隨機分為硝酸甘油組和替羅非班聯(lián)合硝酸甘油組，硝酸甘油組19例，聯(lián)合用藥組17例，觀察用藥后TIMI血流改變、冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率以及住院期間及術(shù)后1個月內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 ①持續(xù)性胸痛時間大于30 min，含服硝酸甘油不緩解。②心電圖兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。③血清肌酸激酶≥正常值上限2倍，肌鈣蛋白陽性。④起病12 h內(nèi)。

1.2.2 排除標準 ①急性非ST段抬高心肌梗死。②1個月內(nèi)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。③2周內(nèi)有外傷史或長時間心肺復(fù)蘇史。④對鹽酸替羅非班過敏，既往有出血、凝血疾病和血小板減少癥。⑤嚴重高血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑥嚴重肝腎功能障礙。⑦年齡超過75歲。

1.2.3 給藥方法 入選患者術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，進導(dǎo)管室行急診冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)。術(shù)中發(fā)生無復(fù)流(冠脈TIMI血流≤2級)36例，隨機分為硝酸甘油組19例，替羅非班聯(lián)合硝酸甘油組17例。硝酸甘油組給予硝酸甘油200 μg導(dǎo)管內(nèi)注入，2 min后重復(fù)冠脈造影，如血流無改善，再次給予硝酸甘油200 μg導(dǎo)管內(nèi)注入。聯(lián)合用藥組先給予硝酸甘油200 μg導(dǎo)管內(nèi)注入，2 min后重復(fù)冠脈造影。如血流達TIMI 3級，認為有效；如果無效則給予鹽酸替羅非班10 mL(0.5 mg)導(dǎo)管內(nèi)注入，2 min后重復(fù)冠脈造影，如血流未達TIMI 3級，再次給予鹽酸替羅非班10 mL(0.5 mg)導(dǎo)管內(nèi)注入，5 min后重復(fù)冠脈造影，并維持靜脈泵入0.15 μg/(kg·min)鹽酸替羅非班24～72 h。兩組術(shù)中肝素用量均為8 000～10 000 U，術(shù)后維持血壓在100～120/70～80 mmHg水平，保持冠狀動脈的灌注壓，低分子肝素5 000 U皮下注射，1次/12 h，持續(xù)7～10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCI術(shù)中用藥后梗死相關(guān)動脈(IRA)TIMI血流改變情況 依據(jù)TIMI試驗所提出的分級指標。

1.3.2 冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓及心率變化

1.3.3 住院期間24 h及30 d復(fù)合終點心血管事件 包括：①任何原因的死亡。②再發(fā)心肌梗死。③頑固性心肌缺血狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組對比硝酸甘油組可以使26.3%(5/19)的患者血流改善，達TIMI 3級，聯(lián)合用藥組可以使82.4%(14/17)患者血流改善，達TIMI 3級，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率變化兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組住院期間及術(shù)后1個月均無死亡、再次心梗、心絞痛等主要心臟不良事件發(fā)生。

3 討論

AMI是心血管疾病中最危重的急性事件，未能接受溶栓或急診PCI治療的患者住院病死率高達10%～20%。PCI能開通梗死相關(guān)動脈，是治療STEAMI的有效手段。然而急診PCI支架內(nèi)血栓發(fā)生率可高達2.9%，冠脈內(nèi)微小血栓形成或斑塊脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞，常會產(chǎn)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，從而影響急診介入治療的效果。國外臨床試驗TIGER-PA[1]結(jié)果表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的早期應(yīng)用，可提高梗死相關(guān)血管的冠脈TIMI血流，從而降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，改善患者的近期和遠期預(yù)后。

鹽酸替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性抑制纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，防止血小板血栓形成，減輕了病變部位的血栓負荷，使無復(fù)流現(xiàn)象明顯改善，降低了心臟復(fù)合終點心血管事件發(fā)生率。其半衰期為2 h，起效快，給藥后5 min對血小板的抑制作用可以達到96%[2]，適用于AMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的治療。本研究組術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象36例，對照組用藥后可使26.3%的患者TIMI血流達到3級，研究組用藥后可使82.4%患者TIMI血流達到3級，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組術(shù)中冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率變化及住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。鹽酸替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血，研究組有2例尿潛血陽性，停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。多數(shù)臨床研究表明[3]：急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)給予鹽酸替羅非班治療，梗死相關(guān)血管能獲得更好的TIMI 3級血流，殘余狹窄較輕，心肌灌注更好，心功能恢復(fù)滿意。早期開通冠脈，既可改善冠脈血流，又減少術(shù)后再梗死，不增加出血并發(fā)癥，從真正意義上挽救心肌，改善患者的預(yù)后。

[1]尹秋林，洪浪，王洪，等.急性心肌梗死介入治療中冠脈內(nèi)注射替羅非班對TIMI血流的影響[J].實用臨床醫(yī)醫(yī)學，2007，8(2)：79-80．

[2]唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究[J].中國介入心臟病學雜志，2006，14(2)：97-99．

[3]唐強，郭來敬，張樹和，等.鹽酸替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死急診PCI中的安全性分析[J].心肺血管病雜志，2007，26(1)：21-23，29．

1005-619X(2010)08-0748-02

2010-04-28)