蘇一清，王 科

（四川省仁壽縣中醫(yī)院，四川仁壽 620500）

急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，其原因是腸腔容物的正常運行發(fā)生障礙，不能順利通過腸道，其主要臨床表現為腹痛、嘔吐、腹脹和停止肛門排氣排便，造成全身性生理上的紊亂和腸管本身解剖與功能上的變化，嚴重時常危及患者生命。如果能正確處理，這種危險可以減少，甚至完全可以避免。腸梗阻可以在許多情況下發(fā)生，臨床癥狀多種多樣，治療上也不完全相同，如何掌握手術與非手術的尺度是非常重要的。本研究總結2004年1月～2009年6月在我院住院治療的380例急性腸梗阻患者的臨床資料，探討其外科治療時機及方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2009年6月收治急性腸梗阻380例，男204例，女176例；年齡1～89歲，平均38.2歲。立即手術治療189例，非手術治療115例，非手術治療無效轉手術治療76例。

1.2 治療方式

1.2.1 非手術治療 本組380例急性腸梗阻患者入院后首先給予禁食、禁水、胃腸減壓、快速輸液，糾正水、電解質及酸堿代謝失衡，合理選用抗生素。除189例有明確手術指征立即手術外，其他191例患者嚴密觀察病情，對合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病時加以治療合并癥，密切觀察病情，其中以觀察腹部體征尤為重要。通過以上治療，有115例免于手術治療，76例轉手術治療。

1.2.2 手術治療 本組380例急性腸梗阻中，對手術指征十分明確的189例患者，入院后除立即給予腸梗阻的一般治療外，積極做好術前準備，盡快、盡早施行手術治療。對于191例雖然診斷為急性腸梗阻，手術指征基本具備（如麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腸道腫瘤性梗阻等），先行一般非手術治療，密切觀察病情，尤其是腹部體征，腹痛時有無腸型包塊，有無壓痛及反跳痛，有無移動性濁音及程度，有無金屬樣腸鳴及氣過水聲，嘔吐及胃腸減壓有無血性，必要時腹腔穿刺有無血性液，反復腹部X線檢查，對比有無加重，病情加重者應及早行手術治療，盡量避免發(fā)生腸壞死等。通過保守觀察治療，76例病情加重轉手術治療。

急性腸梗阻診斷明確應立即手術者，根據實際情況選擇合適的麻醉，局麻、持續(xù)性硬膜外麻、全麻等。選用合適的切口，手術的成功往往依賴于一個理想的切口，①最容易達到病變所在位置，能夠充分顯露手術部位。②既便于延長或擴大切口，又能最大限度地減少腹壁損傷。③縫合后張力不大，腹壁具有足夠強度，愈合牢固。術中根據梗阻情況選擇相應術式，粘連松解、腸排列術、扭轉、套疊復位、部分腸切除及腸吻合、腸造瘺等。術中根據情況沖洗腹腔，安放腹腔引流，盡量避免術后再形成粘連性腸梗阻。

2 結果

本組380例急性腸梗阻中，非手術115例，非手術治療率為30.3%，平均住院5.2 d；手術265例（其中包括經觀察治療無效轉手術76例），手術治療率為69.7%，平均住院12.4 d。有腹部手術史258例，占67.9%；無手術史122例，占32.1%。手術治療的265例中，粘連性腸梗阻154例，占58.1%；腸扭轉42例，占15.8%；疝42例，占15.8%；腸道腫瘤13例，占4.9%；腸套疊15例，占5.6%。發(fā)生腸壞死19例，占7.0%；并發(fā)腸瘺2例，占0.8%；死亡4例，占1.5%。

3 討論

本組急性腸梗阻380例，雖然急性腸梗阻由各種病因所致且各有其特殊的臨床表現，但是腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門排便排氣是共有的體征，只是程度不同，體征方面也不同。在本組病例中全部均不同程度的腹痛、腹脹，有腹膜炎體征223例，無明顯腹膜炎體征157例。肛門停止排便排氣312例，肛門有排便或排氣68例。根據不同類型的急性腸梗阻手術時機和方式有不同，下面筆者對本組256例急性腸梗阻手術患者從以下幾個方面加以分析。

3.1 粘連性腸梗阻的手術時機和方式

急性腸梗阻病因構成尤以粘連性腸梗阻為突出，形成粘連的因素很多，由腹部手術后所致的粘連性腸梗阻占80%以上。在臨床工作中如對本病重視不夠，甚至麻痹大意，或處理不慎重，常能造成嚴重后果。本組154例粘連性腸梗阻（其中32例并有絞窄性腸梗阻），有腹腔手術史138例，并以腹腔化膿性手術如胃、腸道穿孔化膿、急性闌尾炎為主。錢禮等在分析粘連性腸梗阻中也指出胃腸道手術是腸梗阻最常見的發(fā)病誘因。這也表明如何降低術后急性腸梗阻的發(fā)生率是臨床外科面臨的一個重要課題。盡管不同患者對腹膜損傷的反應可能不同，如果術中積極采取某些措施，在一定程度上可以預防粘連性腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻多因粘連束帶壓迫腸管，或腸管小片狀粘連牽拉成角，或黏著的襻發(fā)生扭轉以及部分腸管緊密粘連成團使腸管折疊、變窄等所致。在粘連性腸梗阻中有10%～25%遲早會發(fā)生絞窄性腸梗阻，需加以足夠的重視，以防發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。粘連性手術指征可簡單歸納為已發(fā)生絞窄、有絞窄趨勢和以非手術治療無效三種，手術指征明確應盡早手術。粘連性腸梗阻依病變性質及粘連的程度不同而采取不同的手術方法。粘連性腸梗阻大多數有手術史，切口一般選擇腹直肌切口或旁正中，最好不經原切口，而另作切口，以免損傷粘連于原切口下的腸管，也便于根據術中情況上下延長切口。進入腹腔后，當梗阻以上腸管極度擴張，影響探查及手術操作時，先行腸減壓術，排出腸腔內容物，減少毒素的吸收，改善腸壁血液循環(huán)，同時可避免在探查時弄破腸壁的危險。粘連性腸梗阻多因原來有腹腔化膿性疾病手術史，且與腹壁、腸襻、系膜、大網膜以及周圍組織器官有著不同程度的粘連。先找到梗阻原因，如為粘連束帶壓迫腸管，則切斷束帶而解除梗阻；如為成片的粘連使腸管成銳角或腸管狹窄，應仔細進行粘連松解；如術中發(fā)現腸壞死以及粘連成團的腸梗阻很難分離，如果強行分離，易引起腸系膜的嚴重損傷或腸瘺修補及縫合后可能產生狹窄時，應行腸切除術。對于反復發(fā)作的慢性腸梗阻以及廣泛性腸粘連，在分離所有的腸粘連時，可選用腸外固定排列或腸內固定排列術。在粘連性腸梗阻患者中發(fā)生腸壞死3例，行腸切除4例，腸造瘺2例。

3.2 絞窄性腸梗阻的手術時機和方式

絞窄性腸梗阻109例（其中不包括粘連性腸梗阻索狀帶所致機械性腸梗阻32例），腸扭轉42例（包括粘連所致腸扭轉18例），疝42例，腸道腫瘤13例，腸套疊15例。在42例腸扭轉中，小腸扭轉40例，乙狀結腸扭轉2例。絞窄性腸梗阻應早期診斷、及時手術為基本原則，盡可能在腸壞死之前快速進行手術，不要錯失手術時機。因小腸扭轉往往發(fā)病急劇，病情發(fā)展快，可引起部分或全部系膜血管阻塞，導致小腸部分或全部壞死，因此應盡早手術，迅速解除扭轉，恢復腸系膜血管的循環(huán)。術中發(fā)現一般扭轉多為順時針方向，180°～360°輕度扭轉37例，其中2例發(fā)生腸壞死，在發(fā)生腸壞死的2例中，有1例為粘連帶壓迫所致，另1例是扭轉發(fā)病后3 d就診的患者，考慮扭轉時間過長所致；720°～1080°有3例，其中2例發(fā)生腸壞死。在2例乙狀結腸扭轉病例中均順時扭轉360°～720°，乙狀結腸發(fā)生壞死 1例，扭轉 720°。 根據術中探查發(fā)生腸壞死情況分析，發(fā)病時間的長短不一定與腸壞死成正比，而與扭轉的程度基本成正比，扭轉的程度越大，壞死的幾率就越大。在42例疝所致的腸梗阻中，腹股溝疝41例，閉孔疝1例；其中，斜疝29例，股疝13例，發(fā)生腸壞死8例，均是小腸，其中，腹股溝斜疝5例，股疝2例，閉孔疝1例。疝所致的腸梗阻只有1例閉孔疝術探查發(fā)現外，一般診斷比較明確。一旦診斷明確，應盡快及早手術，降低腸壞死的發(fā)生率。其他病因引起腸梗阻27例，腸道腫瘤19例，腸套疊8例，發(fā)生腸壞死3例。在19例腫瘤所致梗阻中，小腸腫瘤12例，結腸腫瘤7例。根據絞窄性病因及術中探查的實際情況不同，單純小腸、乙狀結腸扭轉、腸套疊將其復位，如為疝嵌頓所致腸梗阻，立即壓迫環(huán)口。扭轉復位及解除環(huán)口后，用熱鹽水紗布熱敷，仔細觀察腸壁的血液循環(huán)，判斷腸管是否還有生機。如果無生機，應立即行腸切除，根據患者實際情況選擇腸吻合腸外置術。乙狀結腸扭轉復位后將其系膜縫合固定于側腹膜，若乙狀結腸系膜過長，則將其長軸平行方向做系膜折疊縫合，以縮短過長的系膜，以防術后扭轉復發(fā)。對反復發(fā)生腸套疊患者，切開盲腸外側腹膜稍加分離后，將盲腸縫合固定于腹膜外，再將回腸末端平行縫合固定于結腸內側5～7 cm[1]。梗阻是腫瘤、套疊伴有息肉、憩室等所致的腸梗阻，行腸切除腸吻合或造瘺術，有1例86歲患者因右結腸肝曲腫瘤廣泛轉移放棄手術治療。如果患者全身情況良好、無嚴重腹膜炎、腸斷端血供良好，行一期吻合一般比較安全。本組有2例行腸造瘺。

3.3 術后炎癥性腸梗阻的探討治療

術后炎癥性腸梗阻有著獨特的病史，一般是指本次手術前有著廣泛的粘連或腸梗阻反復發(fā)作的病史[2]。大多數患者有腹部手術史，疾病多為化膿性或壞疽性闌尾炎、消化道穿孔、腸套疊等急腹癥手術史，且急癥病程持續(xù)較長，病灶切除較晚，致腹腔粘連較重。有的專家認為手術早期炎癥性腸梗阻有其特殊性，多數認為與其他粘連性腸梗阻相同，更有學者認為這是機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與血運性腸梗阻分類外又增加了一種類型，但仍未獲得公認。根據疾病的病因與治療，隨著疾病發(fā)展和人們認識的改變，有的文獻報道術后早期炎癥性腸梗阻，既不是機械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。它是發(fā)生于手術后，因機械損傷、炎癥反應、腸壁水腫等多種因素所致的腸道動力功能障礙，其發(fā)生機制中既有機械性的因素，亦有動力性的因素。術后早期炎癥性腸梗阻有著獨特的病因、病史、癥狀、體征、病理生理機制、診斷和治療方法，是一個獨特的綜合征[3]。在我國教科書中，腸梗阻多分為機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與血運性腸梗阻[4-5]。國際上著名的外科學SabistonTextbookofSurgery（15版，1997年）將其分為機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與特發(fā)性假性腸梗阻[6]。查閱國際著名的外科學Sabiston Textbook of Surgery（15版）也僅在腸梗阻的外科治療的段落中提到“術后早期腸梗阻宜先采用非手術治療”一語。但2001年16版、17版（2004 年）、18版（2008 年）Sabiston Textbook of Surgery對腸梗阻都只描述腸管機械性梗阻，分為腸管外、腸壁與腸管內3種類型，將反復發(fā)作梗阻（recurrent intestinal obstruction）、急性術后梗阻（acute postoperative obstruction）與腸麻痹（ileus）描述為特別的問題（specific problem）[7]。 2006年，我國的《實用臨床普通外科學》也用了“術后早期炎癥性腸梗阻”一詞，并加以描述[8]?？梢?，術后早期炎癥性腸梗阻確有其特性，并不完全與習稱的粘連性機械性腸梗阻相同。實質上，機械性、神經性與血運性所造成的腸道梗阻或腸運動功能障礙的病理生理改變、診斷標準、治療方法與預后不相同，只是均有腸道不通暢的表現而已。神經性麻痹是腸管的神經功能損傷不能引導腸壁肌肉收縮而失去活動，血運性腸梗阻是腸壁組織循環(huán)受阻失去活動，機械性腸梗阻是腸腔堵塞。術后早期炎癥性腸梗阻的特點是腸壁有水腫及炎性滲出。腸襻間相互黏著致腸蠕動障礙，腸腔有機械性的不暢。炎癥、水腫消退后，腸襻相互間的黏著松解后，腸管的通暢得以恢復，這是應進行非手術治療的基礎。反之，如這時進行手術治療，分離相互黏著的水腫、炎癥腸襻，必將加重腸襻的損傷，出現腸瘺。炎癥性腸梗阻的發(fā)現基于數十年對腹部外科手術，特別是胃腸道手術期病變的反復、大量的病例觀察，基于多年的反復觀察、總結與思考，是我們古老胃腸外科的嶄新發(fā)現。

[1]黃志強,金錫御.外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:790.

[2]任建安,李寧.深入認識術后炎癥性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2009,28(3):285-286.

[3]黎介壽.《認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性》發(fā)表10年感悟[J].中國實用外科雜志,2009,28(4):283-284.

[4]鄭樹森.外科學秦新裕[M].北京:高等教育出版社,2004:432.

[5]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:59.

[6]Townsend CM.Sabiston Textbook of Surgery[M].15th.Philadephia:W.B.Saunders,1997:915.

[7]Sabiston DC.Sabiston Textbook of Surgery[M].18th.Philadephia:W.B.Saunders,2008:1278.

[8]呂新生.實用臨床普通外科學[M].長沙:中南大學出版社,2008:1041.