錢成雄，李鴻超，徐立航，許錦森，彭學(xué)文

（廣東省東莞市萬(wàn)江醫(yī)院外科，廣東東莞 523050）

筆者將我院和廣州南方醫(yī)院2008年1～12月收治的25例腰椎間盤突出癥的體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院和廣州南方醫(yī)院2008年1月～2008年12月收治的腰椎間盤突出癥25例32個(gè)椎間盤，男19例，女6例；年齡28～62歲，平均41.6歲；病史0.5～5年，所有病例均有腰痛，伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，全部病例均行MRI證實(shí)腰椎間盤突出，腰4、5椎間盤突出7例，腰5骶1椎間盤突出10例，腰4、5及腰5骶1椎間突出8例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)MRI片，確定椎間盤突出的位置：穿刺點(diǎn)以髂嵴最高點(diǎn)作一直線與棘突連線垂直，相交點(diǎn)外6～11 cm處進(jìn)針，進(jìn)針角度軀干矢狀面夾角35°～45°，經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤，穿刺針尖位于椎間盤的中心或中后1/3交界處，所用穿刺針口徑18～23 G，利用醫(yī)用純氧經(jīng)臭氧發(fā)生器，產(chǎn)生臭氧濃度30～40 μg/L，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤后，穿刺針退至椎間孔的神經(jīng)根附近，注入臭氧5～10 ml后，再注入利多卡因、曲安奈德、維生素B12混合物3～5 ml，退針，壓迫止血，用紗塊覆蓋傷口，術(shù)后使用抗生素、地塞米松、甘露醇3 d，逐漸下床及進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。半年內(nèi)嚴(yán)禁參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

對(duì)25例32個(gè)椎間盤進(jìn)行一次臭氧盤內(nèi)注射+神經(jīng)根封閉，術(shù)后隨訪3～11個(gè)月，根據(jù)MacNab法綜合臨床判斷療效，優(yōu)：完全無(wú)癥狀；良：偶有癥狀，對(duì)工作影響小，一般情況下不需治療；差：癥狀無(wú)緩解。本組優(yōu)9例，良12例，差4例，優(yōu)良率為85%，所有患者未發(fā)生椎間盤感染及脊髓、神經(jīng)根、大血管損傷。

3 討論

3.1 臭氧的物理性質(zhì)

臭氧又稱三子氧、超氧臭氧，由一個(gè)氧分子攜帶一個(gè)氧原子組成，常溫常壓下，低濃度臭氧是無(wú)色氣體，當(dāng)濃度達(dá)15%時(shí)，呈淡藍(lán)色，臭氧極不穩(wěn)定，只是一種暫存形態(tài)，攜帶的氧原子除氧化用掉外，剩余氧分子進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，所以臭氧不會(huì)形成二次污染。

3.2 臭氧化學(xué)性質(zhì)

臭氧是最強(qiáng)的氧化劑之一，其氧化能力僅次于氟，氧化作用可即刻完成，其氧化作用通過三種不同的反應(yīng)方式：①普通化學(xué)反應(yīng)；②生成過氧化物；③發(fā)生臭氧分解或生成臭氧化物。臭氧分解是指臭氧與極性有機(jī)化合物反應(yīng)，導(dǎo)致不飽和有機(jī)分子破裂，而臭氧分子結(jié)合在有機(jī)分子雙鍵上，生成臭氧化物，據(jù)此，臭氧與細(xì)菌細(xì)胞壁脂類雙鍵反應(yīng)，進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)部，作用于脂蛋白和脂多糖，改變細(xì)胞通透性導(dǎo)致細(xì)菌溶解和死亡，也可破壞病毒外殼蛋白的多肽鍵并損傷其RNA。

3.3 治療原理

3.3.1 臭氧對(duì)椎間盤髓核的作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，濃度為27.5～50.0 μg/ml的臭氧與氧混合氣體引起髓核組織的間質(zhì)水腫，細(xì)胞質(zhì)的嗜酸性變和細(xì)胞核皺縮，以后出現(xiàn)髓核細(xì)胞退行性變，髓核體積縮小，術(shù)后5周髓核內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，髓核基質(zhì)被纖維連接組織替代，所以該濃度的臭氧注入椎間盤髓核后，一方面釋放氧分子；另一方面與髓核基質(zhì)中的水分子結(jié)合，生成反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，破壞蛋白多糖分子，使其失去固定電荷密度的特性，滲透壓下降，水分丟失。臭氧還可使髓核細(xì)胞受損害，造成髓核細(xì)胞蛋白多糖合成及分泌功能低下，嚴(yán)重時(shí)引起細(xì)胞死亡。

3.3.2 臭氧的抗感染作用 研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者突出的髓核組織中有許多致炎物，如白細(xì)胞介素-6、一氧化氮、腫瘤壞死因子、前列腺素E2、磷脂酶A2等，機(jī)械性壓迫本身可致神經(jīng)根非特殊性炎癥。而且破壞血-神經(jīng)屏障，臭氧可拮抗上述炎癥過程，機(jī)制：①刺激抗氧化酶的過度表達(dá)，以中和炎癥反應(yīng)中過量的ROS；②刺激拮抗感染炎癥反應(yīng)因子和免疫抑制因子釋放；③刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮等引起血管擴(kuò)張。

3.3.3 臭氧的鎮(zhèn)痛作用 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出引起腰腿痛的機(jī)制為：①腰椎小關(guān)節(jié)突的小神經(jīng)纖維末梢有受體。②脊根神經(jīng)節(jié)受刺激是下腰痛的主要來(lái)源。所以機(jī)械性壓迫或炎癥因子刺激激活后敏感性提高，引起肌肉痙攣而導(dǎo)致腰腿痛，因而臭氧使髓核萎縮，從而減輕神經(jīng)根的壓力，減輕炎癥反應(yīng)，均是鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)。

腰椎間盤突出癥是由于各種原因引起的椎間盤髓核膨出、脫出，對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，同時(shí)脫出髓核釋放化學(xué)物質(zhì)，突出的椎間盤造成椎體側(cè)后方靜脈血流淤滯，引起無(wú)菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)均可引起疼痛，這些物質(zhì)也可刺激分布在小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的神經(jīng)引起疼痛，臭氧是強(qiáng)氧化劑，可使髓核的蛋白多糖氧化和破壞髓核細(xì)胞，使髓核滲透壓下降，發(fā)生脫水、變性、萎縮，降低椎間盤對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓力，緩解疼痛。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，臭氧可影響細(xì)胞因子拮抗劑和自免抑制細(xì)胞因子，中和過量反應(yīng)產(chǎn)物。刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致炎癥消散。同時(shí)臭氧可使髓核產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)氧化消融，緩解疼痛。

于椎間孔及神經(jīng)根附近注入利多卡因、曲安奈德、維生素B12混合物（利多卡因濃度為0.5%），可減輕神經(jīng)根水腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，降低神經(jīng)的敏感性，立刻緩解注射臭氧引起的腰部脹痛。

3.4 臭氧的毒副作用

臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留，臭氧能損害髓核內(nèi)的結(jié)構(gòu)及終板，但對(duì)神經(jīng)根、脊髓和腰大肌損害較少，原因是神經(jīng)根、脊髓、肌肉表面有一層組織膜，可防止臭氧與組織細(xì)胞直接接觸。

3.5 適應(yīng)證

①椎間盤源性下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能喪失；②MRI顯示是椎間盤膨出，纖維環(huán)無(wú)明顯破裂；③保守治療8～10周無(wú)效。

3.6 禁忌證

①非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛；②嚴(yán)重退行性椎間盤疾病，合并椎管狹窄；③椎間盤突出伴鈣化；④突出物大，壓迫硬脊膜＞50%；⑤破裂型、游離型椎間盤突出癥；⑥合并腰椎滑脫；⑦合并嚴(yán)重器官疾病。

3.7 手術(shù)并發(fā)癥及處理

根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，注射臭氧過程中患者血壓上升，出現(xiàn)后馬上停止臭氧注射，用非那根靜脈注射及對(duì)癥治療，患者10 min后血壓恢復(fù)正常，故手術(shù)過程中一定要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，注意血壓情況。臨床觀察顯示有如下情況：①臭氧注入椎間盤及椎旁間隙后，部分患者有腰部脹痛及下肢疼痛，注射曲安奈德、利多卡因、維生素B12混合物后可緩解。②臭氧注射24 h內(nèi)出現(xiàn)下腹脹痛。③腰周部酸困感，于術(shù)后靜滴地塞米松、甘露醇后緩解。

3.8 技術(shù)優(yōu)勢(shì)

經(jīng)皮穿刺盤內(nèi)注射臭氧+神經(jīng)根封閉治療腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少，患者治療效果好，痛苦少，恢復(fù)快，深受醫(yī)患雙方歡迎，其獨(dú)特之處為：①臭氧不穩(wěn)定，易分解形成穩(wěn)定氧氣，不會(huì)造成二次污染；②臭氧對(duì)髓核組織破壞力強(qiáng)，對(duì)周圍組織無(wú)影響；③臭氧價(jià)格低廉，手術(shù)監(jiān)視設(shè)備要求不高，手術(shù)費(fèi)用低；④手術(shù)無(wú)損傷，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦少，可在門診進(jìn)行。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺盤內(nèi)注射臭氧+神經(jīng)根封閉治療腰椎間盤突出癥具有安全、創(chuàng)傷性小、有效率高、費(fèi)用低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師及患者的歡迎，掌握好其適應(yīng)證，腰椎間盤突出癥微創(chuàng)效果可有較大幅度的提高。

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