李永琦，顧植昳

（1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650041；2.云南省交通中心醫(yī)院急診科，云南昆明 650041）

自20世紀80年代中期以來，結核發(fā)病呈回升趨勢，且發(fā)病高峰向老年人推移。咯血是肺結核的主要并發(fā)癥，大咯血可致患者窒息死亡?，F(xiàn)對我院2005年1月～2009年6月90例肺結核咯血住院患者進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例中，男性76例，占84.4%；女性14例，占15.6%。年齡18～82歲，平均50.3歲。其中，60歲及60歲以上27例，占30%；18～59歲63例，占70%。病程數(shù)小時至45年不等。

1.2 肺結核診斷標準

①痰菌陽性。②胸部X線符合肺部影像，并經(jīng)抗結核治療有明顯吸收好轉。③結核菌素（PPD）試驗陽性。④有結核病密切接觸史。具備其中3個條件或僅符合①、②者即可認為肺結核。

1.3 臨床表現(xiàn)

以發(fā)熱、咳嗽、咯血、乏力、消瘦為主要臨床表現(xiàn)?？┭靠捎商抵袔а矫刻鞌?shù)百毫升以上。一般認為，咯血量＜100 ml/d為小量咯血，≥500 ml/d或每次咯血＞100 ml為大量咯血，介于兩者之間為中量咯血。

1.4 合并癥

90例中合并其他疾病33例，其中，肺部感染17例，慢性支氣管炎8例，肺心病6例，支氣管擴張4例，肺癌2例，高血壓3例，冠心病2例，糖尿病2例，艾滋病1例，肝硬化1例，妊娠1例，真菌感染1例，營養(yǎng)不良5例，電解質(zhì)紊亂4例。肺外結核8例。

1.5 影像學檢查

病灶類型：浸潤型76例，占84.4%；慢性纖維空洞型11例，占12.2%；血型播散型3例，占3.3%。

1.6 痰菌檢查

90例患者中痰菌陽性33例，其中，小量咯血20例，中量咯血7例，大量咯血6例。痰培養(yǎng)陽性1例。

1.7 治療方法

采用聯(lián)合止血藥物治療止血，同時強化抗結核及對癥處理，加用抗生素預防感染。初治患者抗結核首選異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，復治患者加用左氧氟沙星等或選用二線抗結核藥結核清、利福噴丁、對氨基水楊酸鈉等。

2 結果

90例中有典型結核中毒癥狀者72例，而老年人比青壯年盜汗、乏力癥狀明顯少，且PPD陰性率高。50例為小量咯血，占55.5%；25例為中量咯血，占27.8%；15例為大量咯血，占16.7%。15例大咯血者≥60歲9例，占60%。

病變性質(zhì)以滲出、增殖改變?yōu)橹?，多見于中上肺。有空洞?0例，其中，1個空洞者40例，2個空洞者8例，≥3個空洞者2例。老年人涉及1個肺野者4例，2個肺野者6例，≥3個肺野者17例，且老年人慢性纖維空洞型者明顯多于青年人。

33例痰菌陽性者中老年人13例，占48.1%。

抗生素多使用氟喹諾酮類和頭孢菌素類。止血藥物單用一種者7例，二聯(lián)用藥38例，三聯(lián)用藥23例，四聯(lián)及四聯(lián)以上22例。

3 討論

咯血是呼吸系統(tǒng)常見急癥，病死率高。在我國，52.9%的咯血由肺結核引起[1]。肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張，病理基礎是壓力高的支氣管動脈破裂?？┭康亩嗌倥c受損血管部位和血管損傷程度有關，而與病灶大小和多少即肺部原發(fā)病變程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛細血管擴張及損傷所致。而病變侵蝕小血管，管壁破壞時引起中量咯血。如空洞壁肺動脈分支形成的肺動脈瘤破裂則引起大咯血。

本組收集肺結核咯血共90例，以青壯年好發(fā)，且男性明顯多于女性，考慮與吸煙有關。而老年人合并癥多，PPD陰性率高，且大咯血比例和慢性纖維空洞型者及病灶≥3個肺野者明顯多于青年人。病變均以浸潤型為主。老年人常有慢性阻塞性肺部基礎疾病，易引起呼吸功能不全，多繼發(fā)感染，而免疫功能低下是主要原因。此外，年老體弱、營養(yǎng)不良、長期消耗等引起的貧血、全身衰竭等，均使肺結核咯血患者易混合感染，需積極控制感染，因而強有力的抗結核和抗感染治療是保證和鞏固止血效果的關鍵。

肺結核咯血治療以藥物為主，主要有，①影響血管舒縮運動的藥物：有垂體后葉素、普魯卡因、酚妥拉明及其他血管活性藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑硝苯地平、抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿等。②止血藥物：A.促進血液凝固藥，如維生素K、魚精蛋白、酚磺乙胺。B.抑制纖維蛋白溶解藥氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸。C.巴曲酶：含有類凝血酶及類凝血活酶。D.作用于血管藥物卡絡柳鈉（安絡血）。E.凝血酶：使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，促進血液凝固。③糖皮質(zhì)激素：可抗感染、抗過敏、降低毛細血管通透性。④鎮(zhèn)靜劑：如異丙嗪及淺冬眠療法。⑤其他：如H2受體阻滯劑可阻斷組胺引起的血管擴張。中藥：云南白藥、龍血竭等。藥物選擇一般選用止血敏、安絡血、云南白藥、阿托品等。中等量以上咯血者加用垂體后葉素或垂體后葉素聯(lián)合其他藥物。目前治療大咯血最有效的藥物是垂體后葉素[2]，有“內(nèi)科止血鉗”之稱[3]。內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素（又稱抗利尿激素），后者直接興奮平滑肌，使小動脈收縮，從而減少肺循環(huán)血量及肺血管收縮而止血。其收縮作用無明顯選擇性，可收縮胃腸平滑肌、子宮平滑肌、全身小動脈包括腦動脈等，因而冠心病、心衰、高血壓和妊娠為禁忌證。與山莨菪堿、酚妥拉明、普魯卡因、硝酸甘油、硝苯地平等擴血管藥物聯(lián)用可抵消各自的升壓和降壓作用，減少副作用?？┭Ｖ?周后方可停用靜脈止血藥，以免復發(fā)[4]。

目前難治性肺結核咯血的治療方法有外科手術切除、經(jīng)纖支鏡下止血、支氣管動脈栓塞止血等[5]。對中到大量咯血且內(nèi)科保守治療效果差的頑固性咯血患者，急診肺葉切除止血率可達 90%～100%[6]。

咯血造成死亡的原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。發(fā)生窒息的原因與咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等氣道功能有關。老年體弱、咳嗽無力、體位不當、不適當使用可待因、因恐懼而憋氣、使血液不能咯出、血液淹溺全肺等均可致窒息發(fā)生。應采用體位引流法排出血液，并用吸引器吸出堵塞的血塊。排出積血后可給予氣管插管或氣管切開機械通氣，維持有效的呼吸支持。慎用強烈的鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，尤其對心肺功能不全的患者。盡量消除患者恐懼、緊張的心理，囑其不要憋氣，盡量將血液咯出。

對肺結核患者應按早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程的督導治療原則以減少復治病例，阻止病情遷延、耐多藥菌株產(chǎn)生和結核性支氣管擴張的發(fā)生，可有效減少咯血的發(fā)生。

[1]時啟標,張子彤.現(xiàn)代臨床整體序貫急診救護治療學[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2003:242-247.

[2]嚴碧涯.端木宏謹結核病學[M].北京:北京出版社,2003:1239.

[3]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結核病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:426.

[4]李字文.酚妥拉明與垂體后葉素同用治療大咯血[J].中國防結核雜志,1995,17(3):134.

[5]曹瑛.肺結核咯血的治療原則與進展[J].中原醫(yī)刊,2006,33(2):53-54.

[6]Kraungen KW,Kraungen AC,Zimmerman M,et al.Management of hemoptysis in a third world city hospital:a retrospective study[J].Tubercle and Lung Disease,1995,76:344.

[7]謝國安,陽國太,林善梓,等.現(xiàn)代結核病學[M].北京:人民出版社,2003:591.