丁紅梅

（廣東省云浮市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東云浮 527300）

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps,EMP)是婦科的常見病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，不規(guī)則陰道流血，不孕，或無癥狀而在體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物等。其原因及發(fā)病機制尚未完全清楚，多與激素刺激及內(nèi)膜未及時剝脫有關(guān)[1]，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜局部受激素刺激，增生過度向?qū)m腔內(nèi)突出形成。由于宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜息肉的診出率大大提高。宮腔鏡更準(zhǔn)確、直觀、安全，是確診子宮內(nèi)膜息肉的首選檢查方法[2]。我院2001年11月～2009年12月共應(yīng)用宮腔鏡診治子宮內(nèi)膜息肉患者126例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年11月～2009年12月我院經(jīng)宮腔鏡診斷126例中，年齡20～58歲，平均32.5歲?；颊咭栽陆?jīng)不調(diào)、月經(jīng)過少或月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長及不孕或體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物等就診，其中56例合并不孕而同時行腹腔鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下診斷依據(jù)以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[3]，宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜息肉為自子宮內(nèi)膜表面突出的良性結(jié)節(jié)，由內(nèi)膜、腺體及其間質(zhì)組成，外表呈現(xiàn)細(xì)長的圓錐形或卵圓形，表面光滑并常有血管，可為單發(fā)或多發(fā)。

1.2.2 一般在月經(jīng)干凈3～7 d后進行宮腔鏡檢查，若月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長者無需待其干凈，在月經(jīng)周期的10～14 d內(nèi)進行檢查。有感染或潛在感染者先予以抗感染治療。檢查前常規(guī)婦科檢查及超聲檢查，卵泡期B超示子宮內(nèi)膜線欠清，不均質(zhì)，內(nèi)膜增厚。體檢：子宮正常大小68例，如孕40～60 d大小58例。126例中見贅生物脫出于宮頸口者16例。按常規(guī)先行宮腔鏡檢查：觀察宮底、宮腔前后左右壁及兩側(cè)宮角輸卵管開口情況，鏡下發(fā)現(xiàn)息肉者即行定位刮宮，或鉗夾擰出，若非不孕者同時行全面刮宮盡量去除內(nèi)膜。刮宮后再進入宮腔鏡確認(rèn)息肉完全被去除。術(shù)后視病情給予孕激素治療。刮出組織送病理檢查。經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉后，視癥狀消失與否再行宮腔鏡復(fù)查。

1.3 組織病理學(xué)診斷

子宮內(nèi)膜息肉組織病理學(xué)診斷參考《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[4]：①息肉三面被覆子宮內(nèi)膜上皮；②中間為致密的纖維間質(zhì)和厚壁血管。

2 結(jié)果

126例宮腔鏡下診斷者，120例病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉，符合率為92.5%。6例病理報告為增殖期子宮內(nèi)膜伴間質(zhì)水腫或厚壁血管。

宮腔鏡下表現(xiàn)：鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚，單發(fā)息肉蒂較長，表面鮮紅，有豐富的血管，質(zhì)軟、呈卵圓形、圓錐形或圓柱形，成舌樣、指狀，蒂部較細(xì)長者可隨膨?qū)m液流動而擺動，生長于子宮壁的任何部位。多發(fā)者呈丘狀突起，或多發(fā)草莓狀，可見多個從米粒到花生米大小的肉樣組織，質(zhì)軟，色紅，有時水腫明顯。合并感染時見廣泛的出血點或充血斑。

126例中不孕者56例，其中30例為合并多囊卵巢綜合征患者，占23.8%，26例為合并子宮內(nèi)膜異位癥者，占20.6%。56例不孕者有10例因合并雙側(cè)輸卵管阻塞行刮宮后需進一步行介入或胚胎移植術(shù)，其余患者鏡下診斷后直接予以定位刮宮，術(shù)后囑其盡快懷孕，20例在3個月內(nèi)成功妊娠，26例未妊娠者因不愿意再行宮腔鏡檢查而予天然黃體酮膠丸100～200 mg，bid，連用3個月，停藥后8例自然受孕，10例經(jīng)克羅米芬促排卵后成功妊娠，其余8例仍在隨訪中，不孕組總受孕數(shù) 38 例（注：20+8+10=38），妊娠率為 67.9%(38/56)。

非不孕者70例術(shù)后均予以孕激素類藥物治療。術(shù)后治療3～6個周期后月經(jīng)恢復(fù)正常45例，復(fù)發(fā)11例，其中用藥不規(guī)范復(fù)發(fā)6例，予以宮腔鏡下息肉電切術(shù)后加以激素控制，效果好。失隨訪5例。有效率為72.9%(51/70)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，在宮腔鏡下為單個或多個大小不等的息肉樣贅生物，呈粉紅色或淡黃色，與周圍組織相似，多位于宮底部，隨膨?qū)m液流動而飄動。Garuti等[5]的研究表明，用宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變，以子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率最高。本組病例病理符合率為92.5%，另6例與病理不符合者可能由于早期行全面刮宮未能將高度懷疑為息肉的組織與其他內(nèi)膜組織分開送病理檢查所致，后期筆者將疑似息肉者取出獨立送檢后宮腔鏡診斷與病理診斷達到了高度一致。

子宮息肉形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，是不規(guī)則子宮出血、不孕的重要原因之一[6]，多是雌激素水平過高又缺少孕激素轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的內(nèi)膜增生過長。長期不排卵者和伴有內(nèi)膜增殖癥者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率增加[7]。多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥等多并發(fā)息肉，原因是排卵障礙，高雌血癥造成的內(nèi)膜持續(xù)增生，缺少孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。青春期和更年期功能性子宮出血時，不排卵，持續(xù)性高雌血癥也容易形成息肉。本組病例中因多囊卵巢綜合征和子宮內(nèi)膜異位癥所致的不孕癥者多伴有內(nèi)膜息肉，與文獻一致。

子宮內(nèi)膜息肉對不孕的影響，主要在于子宮內(nèi)膜局部環(huán)境，子宮內(nèi)膜息肉不僅有可能影響精子和卵子的結(jié)合，還可能影響局部內(nèi)膜的血供，干擾受精卵著床和發(fā)育，若內(nèi)膜息肉合并感染，更會改變宮腔內(nèi)的環(huán)境，子宮內(nèi)膜容受性低，不利于精子存活和受精卵著床影響胚泡植入。本組病例中經(jīng)宮腔鏡檢查及息肉摘除，并配合孕激素治療，臨床妊娠機會明顯增加，治療后妊娠率達67.9%。

孕激素治療子宮內(nèi)膜息肉有較好的臨床效果。從病因?qū)W考慮息肉與長期低雌激素有關(guān)，而子宮內(nèi)膜增殖與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)[4]。因此，術(shù)后使用孕激素可以預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，口服媽富隆等新一代避孕藥有較好的臨床效果，但對要求盡快懷孕的不育患者，建議應(yīng)用天然黃體酮，可隨時停藥，盡早妊娠，不用擔(dān)心藥物的副作用。

結(jié)合宮腔鏡檢查及息肉行定位刮宮或摘除，有助于明確診斷和達到治療作用。因息肉的蒂部為表面光滑的纖維結(jié)締組織，傳統(tǒng)診斷性刮宮盲目性大，且反復(fù)搔刮會造成息肉基本結(jié)構(gòu)的破壞，影響病理結(jié)果，使子宮內(nèi)膜息肉診斷率大大降低。宮腔鏡可使臨床醫(yī)生直觀病灶，定位后刮宮可準(zhǔn)確去除子宮內(nèi)膜息肉，特別適用于兩宮角病變或較小的病灶，既可防止漏診，又可避免因反復(fù)刮宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，這對子宮內(nèi)膜息肉的診斷有重要的價值。為防漏診、誤診，對有癥狀的婦女行宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉是必要的和準(zhǔn)確的。

[1]馮力民,王偉娟,張紅霞,等.宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(10):22-24.

[2]彭雪冰,夏恩蘭,成九梅.宮腔鏡和B超對子宮內(nèi)膜息肉的診斷價值分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5):305-306.

[3]夏恩蘭,FelixWong,李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:558-560.

[4]陳樂真,雷道年.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:178-179.

[5]Garuti G,Sambruni I,Colonnelli M,et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting endomerium in 1500 women[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2):207-213.

[6]于云英,冷金花.子宮內(nèi)膜息肉的研究進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2005,14(1):59-61.

[7]劉小春,馮力民.子宮內(nèi)膜息肉的易患因素和治療[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(6):472-474.