成玉華

（沈陽市第一人民醫(yī)院沈東醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110044）

近年來隨著人們生活水平的不斷提高及自我意識的不斷加強，致使剖宮產(chǎn)率不斷上升，而與剖宮產(chǎn)相關的術后并發(fā)癥也不斷增多，術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]，越來越引起人們的重視[2]。1996年1月～2006年1月我院共收治子宮內(nèi)膜異位癥患者95例，其中腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者10例，現(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例子宮內(nèi)膜異位癥患者中，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例，占總數(shù)的10.5%；年齡24～28歲，平均26.6歲；平均妊娠次數(shù)2次；所有病例均經(jīng)病理學檢查確診；病灶直徑為0.5～4.5 cm；其中，單發(fā)病灶患者7例，多發(fā)病灶患者3例。

1.2 病史

10例均有手術史，均系生育期年齡婦女，其中，6例有剖宮產(chǎn)史，2例有子宮肌瘤核除史，1例有經(jīng)腹卵巢子宮內(nèi)膜易位囊腫核除手術史，1例為中期妊娠因剖宮產(chǎn)術后11個月而行剖宮取胎術史。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 腹部腫塊及特征 在腹壁切口瘢痕處均出現(xiàn)疼痛性腫塊，其中，9例患者癥狀與月經(jīng)周期有明顯相關性，經(jīng)期腫塊增大，并出現(xiàn)進行性加重的局部脹痛或刺痛，經(jīng)期后腫塊縮小，疼痛逐漸減輕，一般在3～7 d后消失，具有典型周期性變化；1例無與月經(jīng)相伴的周期性疼痛。

1.3.2 異位病灶出現(xiàn)時間 其發(fā)病潛伏期為4個月～5年，平均3.6年；常在術后6個月～2年發(fā)病，產(chǎn)后哺乳與發(fā)病時間有一定的關系。

1.3.3 體征 在腹壁原切口瘢痕的周圍可觸及不規(guī)則結節(jié)狀包塊，固定，呈圓形或橢圓形（有1例病灶呈串珠狀），質(zhì)韌或?qū)嵭?，淺藍色，多有不同程度壓痛，腫塊直徑0.5～4.5 cm，與周圍組織邊界不清。部分患者月經(jīng)期表面皮膚呈紫色或有滲血或合并感染，盆腔檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3.4 輔助檢查 腹部彩色B超檢查可見圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，囊壁相對較厚，厚度基本均勻，邊緣規(guī)則欠清晰，無完整包膜，包膜內(nèi)缺少血流頻譜。血清CA125值1例升高為208 U/ml，余在正常范圍。1例行CT檢查，1例行穿刺做細胞學檢查。

1.3.5 手術方法 除病灶直徑＜1 cm的患者采用基礎麻醉，其余均采用連續(xù)硬膜外麻醉。病灶位于瘢痕上段患者3例，中段4例，下段3例，均行病灶徹底切除術。手術切除范圍在切緣距腫塊2～3 cm。8例患者病灶侵及腹直肌前筋膜層，2例累及腹膜、未及腹腔，故開腹切除受累腹膜。術中探查盆腔未發(fā)現(xiàn)異常。

1.3.6 病理檢查 其主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其四周組織纖維化。檢查增生纖維結締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細胞、炎細胞，5例見含鐵血黃素沉著。

2 結果

本組患者全部治愈。5例術后口服孕三烯酮片半年，其中1例3個月后因肝功異常停藥；4例術后口服米非司酮，月經(jīng)周期第5天開始服藥，連服22 d，12.5 mg/d，連續(xù)3～6個月?；颊咝g后隨訪1～5年不等，無一例復發(fā)。

3 討論

3.1 病因

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病[3]。目前多認為是一種醫(yī)原性疾病，其原因為：①全層縫合子宮切口，造成子宮內(nèi)膜的損傷和直接種植機會增多。②腹直肌前鞘的縫合線可能將帶有活力的子宮內(nèi)膜細胞或脫膜細胞直接種植到腹壁切口。③過度擦拭宮腔或鉗刮宮腔增加種植機會。④患者產(chǎn)后未哺乳[4]。

3.2 診斷

一般根據(jù)病史及其腫塊質(zhì)韌、與周圍組織邊界不清等的癥狀體征即可作出診斷，再結合超聲檢查、CT檢查和腫塊細胞學檢查，來了解腫塊的侵潤范圍及深度和鑒別腫塊的性質(zhì)。

3.3 治療

腹壁切口內(nèi)膜異位癥的治療以手術切除為主，＜1 cm的較小病灶藥物很難消除。此病與其他部位的內(nèi)膜異位癥相比，較易治療，且療效確切。

3.4 預防

減少子宮內(nèi)膜的種植機會是預防本病的關鍵。首先應該嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)手術。手術醫(yī)師要從思想上提高對本病的認識，重視手術操作的熟練細致[5]。其次，為避免和減少剖宮產(chǎn)術中子宮內(nèi)膜的脫落與種植，應注意以下幾點：①開腹后保護好切口。②胎兒胎盤娩出后，擦拭宮腔的紗布立刻拿開，遠離手術臺。③縫合子宮切口時，盡量不要穿透內(nèi)膜層，縫合子宮用的縫針線，不再縫合腹部切口。④子宮肌瘤核除術時，盡量只核除肌核不刺破內(nèi)膜層，切除時要注意保護腹壁切口及盆腔。⑤巧克力腫囊又稱內(nèi)膜異位囊腫，較為常見，臨床一般采取姑息性的病灶切除手術，如卵巢內(nèi)膜囊腫巧克力液抽吸術，內(nèi)膜囊腫剝除術，由于常與周圍組織粘連嚴重，所以手術需細致耐心。⑥重視切口的沖洗。

[1]冷金花,郎景和,楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診法進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,11(2):99-100.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387-396.

[3]李春茹.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(21):35-36.

[4]戚春玲.剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例臨床分析[J].中國計劃生育學雜志,2009,15(8):502-503。

[5]遲小蘭.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥五例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(5):74.