楊佳鞠，許 平，唐 宏

（廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院外科，廣東深圳 518102）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 （intertrochanteric femoral fracture，IFF）多發(fā)于老年人，隨著交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，青壯年患者也比較多，患者年齡范圍不斷增大。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折部位血供豐富，很少出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等現(xiàn)象。治療方法很多，但非手術(shù)治療極易引起髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形、廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮等并發(fā)癥。此外，非手術(shù)治療需要長期臥床這樣極容易造成下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、泌尿系感染、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。近幾年來，隨著各種內(nèi)固定器材的發(fā)明和改進(jìn)，現(xiàn)在多采取積極的手術(shù)治療[1]。選擇我院2006年1月～2009年10月采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折69例，經(jīng)隨訪后療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者，其中，男38例，女31例；年齡35～88歲，平均（62.8±4.3）歲；致傷原因：平地摔倒致傷48例，騎自行車摔傷8例，車禍致傷13例。骨折按Evans[2]分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型25例，Ⅲ型33例，Ⅳ型7例。受傷至手術(shù)時間為2～12 d，平均（5.2±1.8）d。合并冠心病16例，高血壓病9例，糖尿病8例，慢性支氣管炎5例。

1.2 方法

入院后均行皮牽引或骨牽引，常規(guī)術(shù)前檢查，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血功能，心電圖，胸片，肺通氣功能等，對各重要臟器功能作出初步評價，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險，排除手術(shù)禁忌證。了解患者的全身情況，受傷前的生活能力和精神狀態(tài)。有高血壓病、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病者請內(nèi)科醫(yī)師會診，并給予相應(yīng)治療；糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以下。采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管吸入全身麻醉，患者仰臥位，傷側(cè)髖部墊高約30°，取患髖外側(cè)切口，顯露范圍自大轉(zhuǎn)子尖端至骨折遠(yuǎn)端約5 cm。切開闊筋膜及股外側(cè)肌，骨膜下剝離顯露股骨近端外側(cè)，盡量避免過多剝離肌肉組織，剝離程度以足夠放置鋼板即可。沿股骨頸方向剝離髖關(guān)節(jié)囊，充分顯露骨折部；骨折復(fù)位，如有冠狀面骨折先行1枚拉力螺釘固定；鋼針于不影響鋼板放置處臨時固定，股骨外側(cè)放置解剖鋼板。先于大轉(zhuǎn)子部以鋼板為模板，經(jīng)螺釘孔固定1枚鋼針至股骨頭頸部，然后于股骨干部經(jīng)鋼板固定1枚螺釘，最后順序自股骨轉(zhuǎn)子部至股骨干部置入固定螺釘。固定完畢，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，48 h后拔負(fù)壓引流管，患足穿木跟鞋外展中立位固定。術(shù)后第1天即開始進(jìn)行下肢肌肉的舒縮運動和髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉的萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。同時配合活血化瘀、消腫止痛中藥口服以促進(jìn)骨折早日愈合，也防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)自主活動，隨訪逐漸增大活動幅度，1個月后扶雙拐行走，2～3個月后視骨折愈合情況去拐負(fù)重行走。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照患者術(shù)后骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能判斷標(biāo)準(zhǔn)（JOA）分為，優(yōu)：12～14周骨折已骨性愈合，JOA 評分為 90～100分；良：15～20周骨折已骨性愈合，JOA評分為80～89分；可：骨折骨性愈合在 12～20周，JOA評分為 70～79分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA評分為＜70分。

2 結(jié)果

本組69例患者均治愈出院，并獲得隨訪，時間6～24個月，平均（14.8±3.5）個月，骨折全部愈合，無釘板斷裂，患肢活動能力均恢復(fù)至骨折前的水平。無髖內(nèi)翻、股骨短縮、感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，無內(nèi)固定物松動、失效的發(fā)生。優(yōu)35例、占50.72%，良31例、占44.93%，可3例、占4.35%，差0例，優(yōu)良率為95.65%。手術(shù)時間為 30～80 min，平均（45.8±2.6） min，術(shù)中出血 50～90 ml，平均（76.5±4.8） ml，住院時間（15.2±2.6） d。

3 討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折。Liorace等[3]的研究結(jié)果顯示90%的IFF發(fā)生于65歲以上的老年人。老年人骨質(zhì)較為疏松，骨質(zhì)的強(qiáng)度較低，其協(xié)調(diào)能力與反應(yīng)能力較差，故輕微的外力如跌倒、下肢突然外旋等則可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨粗隆間骨折的保守治療時間長，并發(fā)癥多，死亡率較高；手術(shù)治療已成為目前治療IFF的基本原則[4]。Doruk等[5]的研究結(jié)果顯示，IFF患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少。因此，目前對IFF患者，只要無明顯手術(shù)禁忌，大多數(shù)專家都主張積極手術(shù)治療。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，占髖部骨折的31%～51%[6]。由于該處血液供應(yīng)豐富，骨折愈合比較容易，骨不連及股骨頭壞死發(fā)生率很低。對于高齡患者來說，因其常合并有其他系統(tǒng)疾病，且全身各系統(tǒng)代償能力差，對失血、長時間手術(shù)及長期臥床耐受性差，故治療起來比較棘手。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療即Russell牽引，雖然也能治愈股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但因老年人常伴有各種慢性疾病、臥床時間長以及關(guān)節(jié)制動而易引起多種并發(fā)癥，如肺部感染、心血管系統(tǒng)的合并癥、泌尿系感染、壓瘡、血栓性靜脈炎以及原有疾病的加重等，常為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因此，使患者盡快離床，降低死亡率和減少并發(fā)癥，是骨科醫(yī)師努力發(fā)展的方向。所以，早期手術(shù)治療是一種積極有效的治療手段。多數(shù)專家主張對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)盡早采用手術(shù)內(nèi)固定，防止髖部骨折后因長期臥床而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。切開復(fù)位內(nèi)固定常用的內(nèi)固定物有髓內(nèi)固定物（kuntscher-Y釘、Gamm釘、PFN等）和髓外固定物（DHS、DCS等），而滑動髖螺釘被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)選擇，但具體到高齡患者該類手術(shù)并非最佳選擇，因手術(shù)內(nèi)固定創(chuàng)傷大、失血多、時間長、手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后康復(fù)困難或延遲，導(dǎo)致早期死亡率上升。隨著微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，對老年患者的治療應(yīng)以簡單、迅速、有效、減少并發(fā)癥為目標(biāo)[7]。股骨上段解剖鋼板與局部外形匹配并允許擰入2～3枚以上的松質(zhì)骨螺釘。各螺釘有各自的釘?shù)?，防止?yīng)力集中及對局部松質(zhì)骨的干擾。2枚螺釘可形成一個防止旋轉(zhuǎn)的平面，3枚螺釘在股骨頸內(nèi)形成一個三角形柱狀結(jié)構(gòu)。通過3枚松質(zhì)骨拉力釘，將股骨頭頸與股骨上端采用多點固定，可有效地控制近端旋轉(zhuǎn)。有學(xué)者報道，如此固定，符合人體生物力學(xué)要求，優(yōu)良率為94.7%[8]。郜宴星等[9]也指出鋼板近端的2～3孔備用，可對轉(zhuǎn)子間后方骨塊及小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定。

解剖型鋼板是根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子部的解剖形態(tài)制成，與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)可較好貼附，可在股骨外側(cè)上下或前后調(diào)節(jié)，易避開骨折線，適用不同的頸干角要求，且操作簡單，適用于大多數(shù)類型的轉(zhuǎn)子間骨折。解剖型鋼板沒有固定的頸干角設(shè)計，不能克服強(qiáng)大的內(nèi)翻剪切力，術(shù)后極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，因此手術(shù)過程中盡量恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子部的骨皮質(zhì)，特別是內(nèi)后方骨結(jié)構(gòu)的完整性，注意小轉(zhuǎn)子骨折塊的復(fù)位。解剖型鋼板與骨骼外形匹配，包容性好，使嚴(yán)重的粉碎性骨折復(fù)位變得簡單易行，符合內(nèi)固定生物力學(xué)發(fā)展定律。螺釘與鋼板分開，安放方便，連接靈活，操作簡單。鋼板頭部有3孔，呈倒“品”字形，用拉力螺釘經(jīng)股骨頸成多點固定，有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力，這有利于患肢的早期活動及負(fù)重。由于釘板結(jié)構(gòu)連接方便，螺釘固定角度靈活，有很大的隨意性，使復(fù)雜的骨折復(fù)位固定變得容易且較為牢靠，使手術(shù)較簡單，損傷小，出血量小，手術(shù)時間較短，且無需C臂引導(dǎo)，尤其便于基層醫(yī)院推廣使用。

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