侯啟龍

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

急性肺動脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其重要臨床意義在于發(fā)病率高，在心血管病中僅次于冠心病、高血壓；易漏診及誤診，臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上；未經(jīng)治療死亡率，可高達(dá)20%～30%，死亡率占全死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死；診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，其死亡率可降至2%～8%。APE的臨床癥狀和體征多不典型，影像學(xué)檢查在診斷中起了重要作用。隨著近十多年CT技術(shù)的革命，特別是多層螺旋CT（MSCT）的出現(xiàn)，為準(zhǔn)確評價肺部疾病提供了客觀依據(jù)，開創(chuàng)了APE診斷的新時代。本文對我院15例APE病例進(jìn)行回顧性分析，討論MSCT對APE的診斷價值及其影像學(xué)表現(xiàn)。

1 對象與方法

1.1 對象

本組15例，其中男11例，女4例，年齡42～71歲，平均58.2歲。主要癥狀為呼吸困難、進(jìn)行性加重胸悶、突發(fā)胸痛、咯血、發(fā)紺等。10例患者有下肢深部血栓性靜脈炎病史，3例有肺癌病史，2例患者有心肌梗死病史。

1.2 方法

使用美國GE公司QX/i多層螺旋CT機(jī)，層厚2.5～3.0 mm，重建間隔1.5～2.5 mm。造影劑優(yōu)微顯，劑量為100 ml，采用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注射，流速2.5～3.0 ml/s，掃描范圍自膈底至主動脈弓，掃描延遲時間15～20 s。

2 結(jié)果

2.1 肺動脈栓塞累及的區(qū)域

CT影像學(xué)資料分析結(jié)果顯示，15例患者共有67處肺動脈及其分支被累及，兩下葉肺動脈及其段動脈同時累及者10例。

2.2 肺動脈栓塞間接征象結(jié)果

本組4例顯示肺動脈高壓（肺動脈及分支增粗）、胸膜下實變影，其中少量胸水1例，X線胸片1例顯示局限肺紋理減少，肺野透亮度增高、1例盤狀肺不張并胸膜下實變影、肺動脈高壓（肺動脈影增粗），1例顯示肺不張，肺動脈主干血栓形成。

2.3 MSCT在APE診斷中的作用

該組15例患者通過多層螺旋CT確診為APE。肺動脈分支及部分亞段肺動脈分支情況可以通過肺動脈血管成像清楚的顯示，其中肺段及段以下動脈栓塞者10例，9例亞段肺動脈栓塞，肺動脈分支栓塞者4例；15例病例中1例多支動脈栓塞，3例單支動脈栓塞者，7例同時有2支動脈栓塞者。左右肺動脈內(nèi)和肺動脈主干的血栓表現(xiàn)為條索狀充盈缺損、不規(guī)則斑塊狀，呈偏心性。

3 討論

3.1 APE概況

APE是一種發(fā)病率高，對機(jī)體健康造成極大危害的血管疾病，但由于臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識相對缺乏，因此本病的誤診或漏診在臨床上時有發(fā)生，沒有及時治療的APE死亡率約為30%，若及時正確治療死亡率可降至2%～8%[1]。用MSCT診斷肺動脈栓塞的方法已被廣泛采用，臨床上，目前診斷肺動脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肺動脈造影[2-3]，本組15例患者通過CT增強(qiáng)掃描診斷為肺動脈栓塞，肺動脈造影檢查結(jié)果均得到證實，揭示CT增強(qiáng)掃描能較準(zhǔn)確的診斷肺動脈栓塞。此外，左右肺動脈、肺段血管內(nèi)的血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況等，可通過MSCT影像資料直接獲取[4]。具體表現(xiàn)為，在MSCT增強(qiáng)掃描時，較小的肺動脈分支內(nèi)的血管多呈現(xiàn)為充滿血栓形成的充盈缺損影，甚至幾乎沒有含造影劑的血流通過，而不規(guī)則斑塊狀、條狀充盈缺損影則是較大肺動脈內(nèi)的血栓影像。血管截斷征主要影像特征為，肺動脈造影片上血栓呈現(xiàn)肺動脈內(nèi)的充盈缺損影，而由屬于肺動脈的肺動脈分支則不顯影，其相應(yīng)肺野血管紋理缺乏，但經(jīng)過積極的溶栓治療后，被栓塞的血管變粗，其遠(yuǎn)端分支可以重現(xiàn)。

3.2 MSCT增強(qiáng)掃描診斷肺動脈栓塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

合理的掃描技術(shù)、最佳掃描時間的掌握和選擇。在研究中，筆者應(yīng)用優(yōu)微顯 100 ml，注射速度為2.5～3.0 ml/s，延遲時間15～20 s，此時肺動脈顯影均勻，因為上腔靜脈內(nèi)造影劑已大部分進(jìn)入心臟，能充分顯示栓子的部位和形態(tài)。其次，從足側(cè)向頭側(cè)掃描，可以有效減少呼吸運動產(chǎn)生的偽形。

3.3 影像學(xué)檢查

如果D-二聚體陽性，在有條件進(jìn)行D-二聚體分析的醫(yī)院，患者行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查是必須的。肺通氣血流比（V/Q）是目前較為推崇的一種肺栓塞的診斷方法[5]，對于 X線胸片正常或接近正常者的顯像檢查，其應(yīng)視為首選。螺旋CT檢查為胸部X線平片不正?；蚣毙柙\斷患者的首選方法。肺動脈內(nèi)插管溶栓治療則適用于確診為肺栓塞，需溶栓治療者。

綜上所述，與其他影像學(xué)檢查方法比較，MSCT能準(zhǔn)確、方便和無創(chuàng)的診斷亞段以上APE，對臨床病情的診斷、治療方法的選擇和療效監(jiān)測均能提供可靠的關(guān)鍵信息，可以作為診斷APE的首選方法。不過，在臨床工作中，對不能使用對比劑或因有非典型肺癥狀的患者，必須提高對APE的警惕性，要善于從X線平片和CT平掃所提示的間接征象和細(xì)致表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高綜合應(yīng)用和分析的能力，這將有助于APE診斷水平的提升。

[1]柳志紅,趙彥芬.急性肺栓塞的診斷治療現(xiàn)狀[J].中國循環(huán)雜志,2002,17(3):171-172.

[2]Remy-Jardin M,Remy J,Waltinnc L,et al.Central pulmonary thromboembolism:diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breathlt,ld technique-comparison with pulmonary angiography 4[J].Ridiology,1992,185:381-387.

[3]Vari-Rossum AB,Patttynama PM,Ton ER,et al.Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in 149 patients[J].Radiology,1996,201:467-470.

[4]Breatnath E,Stanlcy RJ.Crdiasi dsegmental pulmonary artery embolus[J].JComput Assist Tomor,1984,8(4):762-764.

[5]Van-Rossum,Patlynamu Pt,Erik R,et al.Pulmonary emholism:validaition of spiral CTangiongaphy in 149 patients[J].Radiology,1996,201:468-472.