陳嘉楠

（昆明市第二人民醫(yī)院昆機醫(yī)院，云南昆明 650203）

急性心肌梗死是內(nèi)科急癥之一，而心臟破裂是急性心肌梗死致命性并發(fā)癥，死亡率高，臨床醫(yī)生應(yīng)全面評估患者，對有高危心臟破裂因素的患者，應(yīng)積極采取有效措施進行預(yù)防，從而降低死亡率。在此將本案例報道如下：

1 一般資料

患者，男，76歲，因反復(fù)氣促 16年，胸悶氣促、呼吸困難、心悸1 h入院?；颊?6年前因飲酒后氣促，呼吸困難伴心悸，當時到醫(yī)院就診心電圖回報“心肌缺血”（具體不詳），診斷為“冠心病”。氣促及呼吸困難反復(fù)發(fā)作，因此反復(fù)住院可好轉(zhuǎn)。1 h前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴心悸、氣促、呼吸困難，伴畏寒、大汗、四肢冰冷、頭昏頭痛、惡心、嘔吐內(nèi)容物2次，無胸痛暈厥，由“120”送入我院。既往有“高血壓，糖尿病史”查體 ：T：35.5℃，P：53 次/min，R：28 次/min，BP：83/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清醒，雙肺底可聞及少量濕啰音，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界向左擴大，心率為53次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。心電圖回報：急性下壁、后壁、右室心肌梗死。入院診斷：①冠心病，急性下壁、后壁、右室心肌梗死，左心擴大，竇性心動過緩，房性早搏，心功能Ⅲ級（KILLIP分級）；②心原性休克；③2型糖尿??；④高血壓3級，極高危組。診治經(jīng)過：入院后立即尿激酶150萬U靜脈點滴溶栓后出現(xiàn)短陣室速，立即給予胺碘酮150 mg、靜脈推注胺碘酮300 mg，維持靜脈點滴，心電圖示轉(zhuǎn)為竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高，較入院時下移＞50%，考慮血管再通。血壓為80/40 mm Hg，給予多巴胺維持升壓，阿司匹林片100 mg，1次/d，低分子肝素鈣0.4 ml，每12小時1次，皮下注射，阿托伐他汀鈣20 mg等治療，病情尚平穩(wěn)。入院第5天時下床解小便時突然出現(xiàn)胸痛，頭痛，繼之出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，呼吸微弱，HR為46次/min，給予心臟按壓等心肺復(fù)蘇，阿托品、洛貝林等搶救治療，患者心率恢復(fù)為95次/min，呼吸逐漸恢復(fù)，意識清醒，心電圖示急性下壁、后壁、右室心肌梗死。5 min后心率再次下降為55次/min，再次出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，再次用藥搶救及心肺復(fù)蘇無好轉(zhuǎn)，血壓為0，心電圖呈直線，搶救無效死亡。死后床旁心臟彩超回報：左室后壁后可探及19 mm無回聲液性暗區(qū)，左側(cè)胸腔內(nèi)未探及積液。死亡原因：心臟破裂并心包填塞。死亡診斷：①冠心病，急性下壁、后壁、右室心肌梗死，左心擴大，竇性心律，心功能Ⅲ級并心原性休克；②2型糖尿??；③高血壓3級，極高危組。

2 討論

心臟破裂多見于AMI后1周內(nèi)，大多數(shù)在24 h內(nèi)發(fā)生。AMI后第1周為病理軟化區(qū)，梗死區(qū)的纖維化和瘢痕修復(fù)不完善，最易產(chǎn)生心臟破裂[1]。既往文獻報道：心臟破裂以發(fā)生在前壁或側(cè)壁、近心尖處多見。這些區(qū)域是前降支終末分布區(qū)，供血較差，心尖部的肌肉很薄，側(cè)支循環(huán)差，因此易發(fā)生破裂[2-3]。當心臟破裂口不大血液徐徐的流入心包腔內(nèi)，患者臨床上出現(xiàn)心包填塞的癥狀及體征：出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速、奇脈、心音低弱、面色蒼白等表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計該型占21.62%[4]。但是破裂部位發(fā)生在下壁者較少見，與下壁心肌壞死后沒有形成足夠的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。該案例患者年齡大，梗死面積大，溶栓后再灌注損傷使受損心肌小血管進一步損傷加重，血流通過受損的小血管進入心肌內(nèi)，造成心肌大量出血[5]，沒有足夠的側(cè)支循環(huán)形成，下床解小便時，用力后腹壓增加，造成回心血量增加，心臟容量負荷增加，心肌收縮力增加，心肌耗氧增加，在正常心肌和壞死心肌之間形成剪切力，誘發(fā)心臟破裂。本病內(nèi)科治療為在心肌梗死急性期盡早進行再灌注治療，避免透壁性心肌梗死范圍擴大，盡早足量應(yīng)用ACEI及β受體拮抗劑，降低心室壁張力及心肌收縮力，從而減少梗死面積，預(yù)防心臟破裂。

[1]林朝勝.急性心肌梗死與心臟破裂[J].心血管學(xué)進展,1993,(14):71-73.

[2]陳在嘉,徐義樞,孔華宇.臨床冠心病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:500.

[3]Mann JM,Roberts WC.Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction:analysis of 138 necropsy patients and comparison with 50 necropsy patients with acute myocardial infarction without rupture[J].Am JCardiol,1998,62(13):847.

[4]晁紅民.急性心肌梗死并心臟破裂12例臨床診斷分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(8):189.

[5]Massel DR.How sound is the evidence that thromblysis increases the risk of cardiac rupture[J].Br Heart J,1993,69(4):284-287.