麥洪珍，楊 智，徐齊峰

（大連市結(jié)核病醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧大連 116037）

自發(fā)性氣胸是肺部疾病常見的急癥之一，也是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床診斷及時絕大多數(shù)可以治愈，否則可以導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，甚至危及生命，故應(yīng)引起臨床重視。筆者收集了2000～2009年我院收治的肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸患者128例，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

128例患者中，男98例，占76.6%；女30例，占23.4%。年齡20～79歲，平均65歲。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肺結(jié)核的診斷要點[1]。128例肺結(jié)核患者均經(jīng)胸部X線檢查確診為并發(fā)自發(fā)性氣胸。其中，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）52例，占40.6%；2型糖尿病38例，占29.7%；慢性纖維空洞肺結(jié)核18例，占14.1%；粟粒型肺結(jié)核12例，占9.4%；肺間質(zhì)纖維化8例，占6.2%。128例患者中，痰結(jié)核菌陽性42例，占32.8%；陰性86例，占67.2%。

1.2 發(fā)病誘因

劇烈運動、咳嗽49例，占38.3%；屏氣用力（如用力大便、舉重物等）21例，占16.4%；情緒激動10例，占7.8%；無明顯誘因48例，占37.5%。

1.3 臨床表現(xiàn)

起病急劇39例，占30.5%，表現(xiàn)為突然胸痛，漸進(jìn)性呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，煩躁不安，重者休克。發(fā)病緩慢89例，占69.5%，多為中老年患者，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、胸悶氣促，少數(shù)出現(xiàn)咯血表現(xiàn)。

1.4 主要體征

患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱，叩診呈過清音72例，占56.2%；氣管移位，出現(xiàn)三凹征18例，占14.1%；無典型體征38例，占29.7%。

1.5 氣胸部位、類型及壓縮面積

左側(cè)氣胸38例，占29.7%；右側(cè)氣胸59例，占46.1%；雙側(cè)氣胸31例，占24.2%。開放性氣胸62例，占48.4%；閉合性氣胸43例，占33.6%；張力性氣胸23例，占18.0%。肺壓縮面積＜20%者40例，占31.3%；肺壓縮面積為20%～60%者69例，占53.9%；肺壓縮面積＞60%者19例，占14.8%。

1.6 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

皮下氣腫52例，占40.6%；肺內(nèi)感染64例，占50.0%；膿氣胸23例，占18.0%；縱膈氣腫10例，占7.8%；肺水腫5例，占3.9%。1年內(nèi)復(fù)發(fā)38例，占29.7%。

2 結(jié)果

肺壓縮面積＜20%的40例患者中，32例采用絕對臥床休息后肺復(fù)張，其余8例經(jīng)胸穿排氣后肺復(fù)張；肺壓縮面積≥20%的88例患者立即行胸腔閉式引流術(shù)，其中80例肺復(fù)張，7例開胸手術(shù)后治愈，未再復(fù)發(fā)，1例因急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。1年內(nèi)38例復(fù)發(fā)，多為肺內(nèi)病損嚴(yán)重，合并多發(fā)肺大泡、肺氣腫及多發(fā)空洞者。其中，26例手術(shù)后治愈，其余12例轉(zhuǎn)為慢性氣胸。

3 討論

肺結(jié)核并發(fā)氣胸臨床特點為：①患者年齡一般偏大，多以中老年為主且合并COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，肺組織彈性和肺功能差，肺內(nèi)病損嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能差。②多因劇烈運動、咳嗽、用力大便、舉重物等突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮氣胸的可能。③多以慢性起病，中老年居多，可無明顯誘因，臨床癥狀及體征可不典型，易造成誤診或漏診[2]。對此類患者應(yīng)提高警惕，要進(jìn)行胸部X線或肺CT詳細(xì)檢查。④治療上以胸腔閉式引流術(shù)為主要保守治療手段，但復(fù)發(fā)率偏高。對于易復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療。

肺結(jié)核引起自發(fā)性氣胸由于肺內(nèi)病變廣泛或組織壞死，由胸膜下結(jié)核灶或結(jié)核空洞直接向胸膜腔破潰；可由病灶纖維化、瘢痕收縮導(dǎo)致原有肺氣腫或肺大皰破裂；可由胸膜粘連帶撕裂臟層胸膜所致。粟粒型肺結(jié)核也可引起間質(zhì)性肺氣腫、肺大泡破裂或胸膜上粟粒病灶破入胸腔，引起氣胸[3]。

肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸治療[4]：在積極抗結(jié)核治療，控制感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂等綜合治療基礎(chǔ)上，立即進(jìn)行如下排氣療法，①患者絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及避免用力，保持大便通暢，肺壓縮面積＜20%的閉合性氣胸可自行吸收。②胸膜腔穿刺減壓：當(dāng)張力性氣胸病情危急時，為了搶救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔，達(dá)到迅速緩解癥狀、加速肺復(fù)張的目的。③胸腔閉式引流：據(jù)X線定位，多取患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間為插管部位。它是目前國內(nèi)外內(nèi)科治療自發(fā)性氣胸最常用且最有效的方法。④開胸手術(shù)是自發(fā)性氣胸的根治性療法。優(yōu)點是成功率高、復(fù)發(fā)率低，已越來越受到重視。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[S].2002:21-22.

[2]劉盛強.慢性阻塞性肺部疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸誤診12例分析[J].中國誤診醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(2):562.

[3]曹瑛.肺結(jié)核患者并發(fā)自發(fā)性氣胸98例分析[J].中國防癆雜志,2008,10(30):467-468.

[4]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:365-370.