趙 丹

（遼寧省鞍山市第三醫(yī)院血液凈化中心，遼寧鞍山 114031）

血液灌流常用于搶救內(nèi)源性或外源性中毒的患者[1-2]。由于臨床上患者病情嚴(yán)重程度不同，除了及時(shí)有效的治療，實(shí)行護(hù)理工作中的監(jiān)護(hù)直接關(guān)系到患者的成活率。我院血液凈化中心對(duì)2006年1月~2009年12月收治的66例急性藥物中毒患者采取及時(shí)高效的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者66例，男21例，女45例，年齡22~64歲，平均43歲。其中，安眠藥中毒24例，有機(jī)磷中毒19例，鼠藥中毒8例，降壓藥中毒4例，解熱鎮(zhèn)痛藥中毒2例，不明毒物5例，安定藥與鼠藥同時(shí)服用中毒4例。接診時(shí)深昏迷10例，淺昏迷8例。66例患者中心律失常5例，低血壓4例，抽搐9例。

1.2 方法

所有病例首先按傳統(tǒng)經(jīng)典方法進(jìn)行搶救。給予洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧，應(yīng)用特效解毒藥，補(bǔ)液糾正酸中毒，脫水利尿，心電監(jiān)護(hù)等治療，并進(jìn)行血液灌流治療。采用GambroAK-95s血液透析機(jī)，珠海麗珠生產(chǎn)的HA130，HA230樹脂血液灌流器，寧波天益好TX-B-3血路管進(jìn)行治療。其中15例采用血液灌流+血液透析（HD）進(jìn)行治療。透析器采用日本尼普洛FB-130A，血液灌流器及管路同單純血液灌流組。每次灌流時(shí)間1.5~2.5 h，血流量150~200 ml/min，透析中嚴(yán)密觀察生命體征。

1.3 護(hù)理

1.3.1 建立臨時(shí)血管通路 我院對(duì)66例患者均采用動(dòng)脈直接穿刺法建立血管通路。其中，57例采用橈動(dòng)脈穿刺法，9例采用足背動(dòng)脈穿刺法。直接穿刺法簡(jiǎn)單，穿刺技術(shù)比較容易，但易形成血腫，尤其對(duì)躁動(dòng)、不合作的患者來(lái)說(shuō)，易發(fā)生局部滲血。所以我們采用約束帶固定穿刺側(cè)前臂、手掌等部位，限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，采用彈力繃帶固定穿刺針針翼，防止穿刺針滑脫。灌流結(jié)束拔針后，壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)2~4 h，每半小時(shí)放松壓迫一點(diǎn)，直至不出血為止。

1.3.2 充分沖洗灌流器 將灌流器靜脈端向上，啟動(dòng)血泵以200~300 ml/min的速度預(yù)沖生理鹽水3 000 ml，沖洗結(jié)束后再用肝素生理鹽水500 ml/min充滿灌流器與體外管路，然后將動(dòng)脈端向上保證灌流器充分肝素化。沖洗過(guò)程中，用手輕拍灌流器，徹底除去灌流器中的氣泡和微粒。

1.3.3 血液灌流綜合征 血液灌流開始30 min內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、血壓下降等癥狀稱為血液灌流綜合征。其原因可能是血小板、血細(xì)胞與吸附劑表面相互作用，釋放血管活性物質(zhì)或其他刺激因子有關(guān)。在66例患者治療過(guò)程中，有4例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，3例出現(xiàn)血壓下降。予以保溫，地塞米松5 mg靜注，調(diào)低血流量為100 ml/min，輸入生理鹽水100 ml，10 min后癥狀緩解，血壓回升，調(diào)整血流量為150 ml/min，繼續(xù)治療。

1.3.4 防止凝血 凝血是血液灌流最大的并發(fā)癥。凝血將使灌流效果大減，甚至被迫終止灌流。血液灌流器內(nèi)的吸附劑比表面積大，與血液接觸面積也顯著增加，因此HP時(shí)抗凝十分重要。①嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作，以保證灌流器充分肝素化。②保證患者全身肝素化。靜脈給首劑肝素10 min后，才能開始血液灌流治療。首劑肝素量1.0~2.0 mg/kg，追加10~20 mg/h。灌流結(jié)束前30 min停用肝素。③給予肝素拮抗劑。灌流結(jié)束時(shí)，通常給予肝素總量1/2的魚精蛋白進(jìn)行中和，若出現(xiàn)肝素反跳現(xiàn)象，予追加魚精蛋白。④保證血流量。灌流過(guò)程中血流速度不宜低于150 ml/min。采用動(dòng)靜脈穿刺建立血路，需密切觀察引出血流量，防止因穿刺不成功導(dǎo)致血流量不足，血液在體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致灌流器凝血。66例患者中有7例血液灌流治療后出現(xiàn)血管痙攣，血流量維持在70~90 ml/min。調(diào)整穿刺針位置，予以局部保暖后血流量不能提升，立即重新穿刺動(dòng)脈，并同時(shí)予以100 ml生理鹽水沖洗灌流器及管路，防止凝血的發(fā)生。⑤單獨(dú)灌流室溫低時(shí)，應(yīng)采取保溫措施，將室溫提高到25℃，將體外血液管路集中放在40℃的恒溫水浴箱中，以保證血液溫度。⑥對(duì)于有凝血傾向的患者在灌流過(guò)程中每30分鐘用150 ml生理鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器。⑦嚴(yán)密觀察灌流器、靜脈血路、動(dòng)靜脈壓，如果發(fā)現(xiàn)灌流器及靜脈血路血液顏色變暗紅，動(dòng)靜脈壓升高，提示有凝血的可能，立即尋找原因，并同時(shí)予以肝素生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換灌流器及血路管。本組66例患者中有3例發(fā)生凝灌，更換灌流器后予以繼續(xù)治療。⑧檢查各管路開口處是否處于加帽密封及夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)，避免血液暴露界面與空氣接觸，以減少凝血的發(fā)生。

1.3.5 生命體征的監(jiān)測(cè) 灌流過(guò)程中保持呼吸道通暢，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，心血管功能不佳者給予生理鹽水和葡萄糖注射液預(yù)沖。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則相應(yīng)減慢血流速度，保持頭低腳高位[3]，必要時(shí)加用升壓藥。升壓藥在管道靜脈端輸入，防止被吸附而達(dá)不到有效藥量[4]；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥一邊進(jìn)行灌流治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)[5]。

1.3.6 防致熱反應(yīng) 為防止灌流過(guò)程中發(fā)生致熱、寒戰(zhàn)，患者第一次進(jìn)行灌流治療，可在灌流開始時(shí)，預(yù)防性從靜脈壺給地塞米松5～10 mg靜注。同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免致熱原反應(yīng)。

1.3.7 灌流結(jié)束后用空氣回血 因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次入血[3]?；匮^(guò)程中嚴(yán)密操作，以防空氣進(jìn)入體內(nèi)引起空氣栓塞。在回血過(guò)程中也不能反復(fù)敲擊灌流器，防止吸附劑微粒脫落。

1.3.8 防止凝血與溶血 應(yīng)用HD+HP進(jìn)行治療時(shí)，在透析器前串連血液灌流器，以免經(jīng)透析器脫水后，血液濃縮，使血流阻力增大，而易致灌流器凝血。還可依靠透析器加溫，不必另外用加溫裝置，而且也不容易使溫度過(guò)高造成溶血[6]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)HP治療，治愈63例，死亡3例。

3 討論

HP是搶救急性藥物中毒的行之有效的方法。搶救成功與否與HP中的護(hù)理及結(jié)束后連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察密切相關(guān)。有些藥物中毒患者HP后，體內(nèi)血藥濃度一度下降，患者癥狀改善，但隨著起初溶解于脂肪、肌肉、內(nèi)臟、胃腸道內(nèi)的毒物不斷釋放，其血藥濃度又增高導(dǎo)致癥狀反復(fù)，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。在HP治療過(guò)程中，護(hù)士要密切觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理，積極采取措施，減少并發(fā)癥，保證血液灌流的成功進(jìn)行。

但HP僅能有效清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，不能代替急性中毒的特殊解毒劑及拮抗劑等綜合治療措施。HP后加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血藥濃度，必要時(shí)繼續(xù)進(jìn)行灌流，提高搶救成功率。

[1]戴新新.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(11):100,133.

[2]藏傳蘭,葉春福,龐倩,等.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):133.

[3]馮茂玲,李雅潔,丁紅,等.血液灌流搶救急性藥物中毒的護(hù)理[J].中國(guó)血液凈化,2000,1(2):115.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:357.

[5]衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[S].2010:126-128.

[6]陳思靜,甘華.血液灌流串連血液透析搶救急性中毒的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21(4):239.