胡愛(ài)娟

（河南省開(kāi)封市婦幼保健院兒科，河南開(kāi)封 475000）

近幾年來(lái)，手足口病在我國(guó)多個(gè)地區(qū)爆發(fā)疫情，嚴(yán)重威脅著嬰幼兒的生命安全和生命質(zhì)量。手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染病，普通病例多由柯薩奇病毒感染引起，癥狀輕微，預(yù)后良好，而EV71型病毒感染則較兇險(xiǎn)，除引起手足口病以外，又因該病毒有一定的嗜神經(jīng)性，更易導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[1]：如無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)樣麻痹、遲緩性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，而且多發(fā)生于3歲以下的嬰幼兒，嚴(yán)重威脅著患兒的生命安全和生活質(zhì)量。現(xiàn)將2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的39例報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的39例患兒，全部病例均符合我國(guó)衛(wèi)生部制訂的手足口病診療指南（2009年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

重點(diǎn)分析手足口病中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒的高發(fā)年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況以及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病人群

入選的39例患兒中，男21例（56.4%），女18例（43.6%）；發(fā)病年齡最小 8個(gè)月，最大 5歲 10個(gè)月，＜1歲 12例（30.8%），1～2 歲（不包括 2 歲）19 例（48.7%），2～3 歲（不包括3歲）5 例（12.8%），3～4歲（不包括 4 歲）2 例（5.1%），4～6 歲 1例（2.5%），其中3歲以下患兒占92.3%。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 一般表現(xiàn) 39例患兒均有發(fā)熱，其中，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間＜48 h 1例，占 2.5%；48～72 h 1例，占 2.5%；＞72 h 37例，占94.9%。39例患兒中均有皮疹，其中，38例為典型病例，1例皮疹不典型（為雙下肢斑丘疹）。皮疹分布：①手、足、口部 6例（15.4%）；②手、足、口及臀部 32例（82.1%）；③僅手、足部2例（5.1%）。其中有1例患兒皮疹不典型，持續(xù)高熱不退，精神差，排除其他發(fā)熱引起的疾病，同時(shí)EV71核酸檢測(cè)示陽(yáng)性。皮疹平均消退時(shí)間為（7.95±3.89）d。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床癥狀和體征 全部患兒均有手足口病可由多種病毒感染引起，包括柯薩奇病毒（COX）A 組 16、4、5、7、9、10 型，B 組 2、5、13 型，ECHO 病毒和EV71型等，其中EV71和COX16病毒最為常見(jiàn)。其主要經(jīng)糞、口、呼吸道傳播，多發(fā)于夏秋季節(jié)，以學(xué)齡前兒童發(fā)病居多，大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱、手、足、口腔、臀部出現(xiàn)皮疹或皰疹為其主要特征，給予常規(guī)抗病毒、降溫等對(duì)癥處理后，癥狀緩解，預(yù)后良好；而少數(shù)患兒可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性麻痹，繼而出現(xiàn)肺水腫、肺出血等而危及生命。其中神經(jīng)系統(tǒng)受累多早于其他系統(tǒng)受累[2]。神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)癥狀多樣，輕者有精神萎靡、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁，重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、肢體抽動(dòng)、無(wú)力、震顫后肢體癱瘓等，查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射亢進(jìn)后減弱甚至消失。所以在工作中要嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。嗜睡、精神差、反應(yīng)差，其中，肢體抖動(dòng)32例（82.1%），抽搐5例（12.8%），腦膜刺激征陽(yáng)性25例（64.1%），膝反射亢進(jìn)22例（56.4%），膝反射減弱或消失 5例（12.8%）。

2.2.3 輔助檢查 39例患兒均行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞正常7例（17.9%），升高 27例（69.2%），降低 1例（2.6%）。 CRP 檢查：＞10 mg者8例（20.5%）。腦脊液檢查：腦脊液細(xì)胞數(shù)升高36例（92.3%），均以單核細(xì)胞升高為主，正常 3例（7.7%），壓力增高2例，糖、氯化物全部正常，腦脊液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。腦電圖檢查：39例患兒均給予腦電圖檢查，輕度異常32例（80.2%），中度異常 4例（10.3%），重度異常 1例（2.6%），多表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)患兒可有尖波、棘波。血糖：19例（48.7%）患兒血糖有輕度增高。心電圖檢查：竇性心律9例，竇性心動(dòng)過(guò)速30例。心肌酶譜：CK-MB升高15例。

2.2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 對(duì)于所有患兒囑其多飲水，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。藥物治療，①交替使用甘露醇降顱壓：限制入量，給予甘露醇 1 g/（kg·次），每 4～6小時(shí) 1次，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，或與甘油果糖、呋塞米交替使用，起到脫水降顱壓、減輕腦水腫作用。②靜脈注射人血免疫球蛋白：1 g/kg（連用 2～3 d）。 ③糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍 1～2 mg/d。 ④止咳、降溫。⑤抗感染。經(jīng)以上積極有效的治療，全部病例體溫下降，精神飲食好轉(zhuǎn)，治愈出院。

3 討論

本資料中39例患兒均有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以中高熱為主，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)72 h（94.9%）。39例患兒均有皮疹，其中1例皮疹不典型，為雙下肢斑丘疹。臨床以易驚、肢體反射性抖動(dòng)（82.1%）、腱反射亢進(jìn)（56.4%）等癥狀者居多，輔助檢查可見(jiàn)69.2%的患兒白細(xì)胞明顯升高，47.8%的患兒血糖增高，這些均提示上述癥狀為重癥病例的前驅(qū)表現(xiàn)[3]。

手足口病疫情暴發(fā)時(shí)，易并發(fā)病毒性腦炎，具有年齡小、危險(xiǎn)性高、起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，患兒可短時(shí)間內(nèi)死亡，給治療帶來(lái)極大的困難，所以結(jié)合我院重癥病例分析，在手足口病的診治過(guò)程中，若出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)引起重視：①持續(xù)高熱不退≥3 d，退熱困難的；②精神差，出現(xiàn)惡心、嘔吐、易驚、肢體痙攣的，尤其是肢體抖動(dòng)具有一定的特異性；③血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高的或明顯減少的；④年齡偏小的；⑤血糖輕度增高的[4]。

所以在治療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)以上高危因素，要積極地早期給予綜合治療：①降顱壓藥，包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，要適當(dāng)?shù)乜刂瞥鋈胨俊＂谝缙诖髣┝渴褂妹庖咔虻鞍?，人丙種免疫球蛋白含有廣譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG抗體，可早期阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制，還可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和腦內(nèi)病毒抗原與釋放的有害物質(zhì)，減少脫髓鞘的程度，同時(shí)，人丙種球蛋白所含的獨(dú)特型抗體形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)作用，可有效地減少腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)蘇[5-6]。③降溫：針對(duì)體溫持續(xù)不退的患兒可采用物理降溫，例如冰帽、冰枕，可以有效地降低腦組織耗氧量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有腦保護(hù)作用。④糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍重癥可給予5～10 mg/（kg·d），危重癥可采用沖擊量 15～30 mg/（kg·d）[2]，連用2 d，短時(shí)間內(nèi)撤停。⑤抗感染治療：利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，可抑制RNA病毒的復(fù)制，若合并細(xì)菌感染給予抗生素治療。⑥其他的為降血糖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)煩躁、躁狂、抽搐等癥狀，可根據(jù)病情適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜藥物。

總之，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)隔離患兒，對(duì)于有高危因素的患兒，要早期發(fā)現(xiàn)，早期用藥，以期最大化地減少病殘率、病死率。

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