張惠林，陳亞莉

（四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川樂山 614800）

中期妊娠與早期妊娠相比，有很多不同，且引產(chǎn)比較困難，以往多采用鉗刮術(shù)或利凡諾、前列腺素、高滲鹽水等藥物引產(chǎn)[1]。因胎兒較大，這些方法容易造成近期并發(fā)癥如出血多、宮頸撕傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等和遠期并發(fā)癥如月經(jīng)量減少、宮頸宮腔粘連、經(jīng)血潴留甚至感染繼發(fā)不孕等[2]。我院2005年1月～2009年12月采用米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)患者93例，效果滿意，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡14～45歲，平均28.5歲；妊娠12～16周，平均14.3周；孕次1～5次，平均3.2次；其中瘢痕子宮43例，占44.4%。B超示：胎兒正常，羊水適中，胎盤位置正常。

1.2 方法

采用米非司酮配伍米索前列醇口服，服藥前查血常規(guī)、凝血酶原時間、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖及子宮附件B超，詳細體格檢查。無米非司酮、米索前列醇服藥禁忌證。

我院應(yīng)用的是上海醫(yī)藥（集團）有限公司新華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的米非司酮（25 mg/片）及Monsanto PLC T/A Searle生產(chǎn)的米索前列醇（商品名：喜克饋200 μg/片）。服藥方法：第1天米非司酮首劑 75 mg（7：00）； 50mg 口服（19：00）。 第 2 天米非司酮50mg（7：00）；50mg口服（19：00）。 第 3 天米非司酮 50mg（7：00）；50 mg 口服（19：00）。服藥前后 2 h 禁食。第 4 天 8：00口服米索前列醇400 μg，陰道后穹隆置米索前列醇400 μg。

2 結(jié)果

93例中72例用藥1 h后腹痛加重，2～4 h（平均3.2 h）自行脫出胎兒和胎盤，及時行清宮術(shù)。10例用藥1 h后腹痛加重，2～4 h（平均3.0 h）胎兒和胎盤掉至宮口，及時行鉗夾清宮術(shù)。只有1例，合并瘢痕子宮，用藥6 h未見胎兒和胎盤掉出，但宮口開約2.0 cm，由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師在靜脈麻醉下行鉗夾清宮術(shù)。術(shù)中出血量30～50 ml，平均37.5 ml，術(shù)后陰道出血持續(xù)3～10 d，平均7.2 d。無一例大出血、穿宮、感染、子宮破裂或?qū)m頸撕傷。

服藥副作用：惡心43例，9例嘔吐，5例口服米非司酮期間陰道少量流血。無一例腹瀉、頭痛、眩暈、腹部不適及凝血功能障礙發(fā)生。

3 討論

3.1 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)具有重要意義

在基層，尤其是偏遠農(nóng)村婦女和青少年女性，因缺乏醫(yī)學(xué)知識或出于害羞心理，月經(jīng)數(shù)月未來而未引起重視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部長大甚至胎動時才到醫(yī)院就診，這樣就錯過了最佳人工吸引流產(chǎn)時間。她們往往被采取鉗夾刮宮術(shù)，這樣人流不全、出血、感染、穿宮、宮頸宮腔粘連、經(jīng)血潴留等并發(fā)癥時有發(fā)生，嚴重損害了婦女的身體健康，降低了婦女的生育功能。也有采取延長孕周，經(jīng)腹穿刺羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，此法雖然安全，但延長孕周增加了懷孕婦女的心理負擔(dān)，且引產(chǎn)時距往往長達72 h，增加了懷孕婦女的身體痛苦，也增加了感染的機會。所以，探索一種既安全方便又能及時終止妊娠的方法無疑是此類妊娠婦女的福音。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的作用機制

目前在基層米非司酮配伍米索前列醇被廣泛應(yīng)用于終止早期妊娠，但因劑量較大，有一定的副作用而并沒有廣泛應(yīng)用于中期妊娠。動物實驗顯示米非司酮抗中孕效果顯著強于抗早孕效果，這是因為中期妊娠時胎盤分泌的HCG、HPL、E2、P對妊娠的正常進行和胎兒的生長發(fā)育具有重要作用，而且妊娠中期胎盤發(fā)育完善，因而對缺血缺氧的反應(yīng)比早孕時明顯。其次，妊娠中期孕激素主要由胎盤產(chǎn)生和分泌。所以，在妊娠中期米非司酮作用于合體滋養(yǎng)細胞的同時，更直接作用于子宮螺旋動脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動脈的供血功能，使胎盤血供不足，胚胎、胎盤解體，血清P、HCG顯著下降，影響了妊娠的維持。許多研究表明，米非司酮對妊娠和非妊娠婦女的宮頸均有軟化作用，構(gòu)成宮頸主要成分的結(jié)締組織以膠原為主，米非司酮可拮抗孕酮使子宮頸膠原組織分解，并可促進內(nèi)源性前列腺素（PG）合成，使膠原合成減弱，分解加強，使子宮頸擴張、軟化。米索前列醇為合成的PGE1類似物，可刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，軟化宮頸，有明顯的擴宮頸效果[3]。應(yīng)用米非司酮后再使用米索前列醇，使宮頸擴張、變軟作用加強，二者合用是一種安全、有效、非機械性子宮頸擴張方法，已逐步取代風(fēng)險性較大的鉗刮術(shù)[4-6]。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)安全、可行

本組病例的用藥方法，副作用發(fā)生率低，胎兒、胎盤充分缺血壞死、自行掉落，宮頸充分擴張、變軟，不需行鉗夾擴張宮頸，減少了機械刺激，縮短了手術(shù)時間，減輕了手術(shù)痛苦，避免了手術(shù)損傷，降低了引產(chǎn)時和引產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了引產(chǎn)成功率，不失為基層醫(yī)院值得推廣的一種方法。

[1]王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:968.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:399.

[3]洪淑貞.米非司酮和米索前列醇協(xié)同依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn)的療效觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2009,164(6):360-361.

[4]曾美苑,米蘭芳,李愛賢.米非司酮配伍米索前列醇終止12-16周妊娠80例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,37(9):1100-1101.

[5]劉群香,王偉.米非司酮配伍米索前列醇在稽留流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(13):56-57.

[6]陳潔.米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合中藥終止妊娠的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):85-86.