姚景霞,吳 江

尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Td P)是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常,發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征,QRS波的尖端圍繞基線(xiàn)扭轉(zhuǎn),典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)制與折返有關(guān)。因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢,心室復(fù)極不一致引起,常反復(fù)發(fā)作,易致暈厥,可發(fā)展為室顫致死[1]。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征。嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變?，F(xiàn)報(bào)道2例低血鉀狀態(tài)使用胺腆酮誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速頻發(fā)病例資料如下。

1 資 料

[病例1] 女性,82歲,因突發(fā)短暫意識(shí)喪失伴抽搐1次入院。既往有30多年的慢性支氣管炎、支肺氣腫病史。近1周受涼后又出現(xiàn)咳嗽氣喘,伴食欲減退。20多年的高血壓病病史。入院前1 d下午休息中,突覺(jué)胸憋,隨之出現(xiàn)抽搐,意識(shí)喪失,持續(xù)1 min～2 min后緩解。入院查體:體溫36.2℃,脈搏65/min,呼吸 20/min,血壓 160/100 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,胸廓桶狀,左下肺濕啰音,心率72/min,律不齊,無(wú)雜音。入院診斷:冠心病、心律失常;慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染;高血壓病。入院當(dāng)天11:05又有一次發(fā)作,當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù):尖端扭轉(zhuǎn)性室速,即刻給予胸外按壓,約 1 min轉(zhuǎn)復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)后心電示波:竇性不齊,心率72/min,頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律,給予胺腆酮150 mg靜脈推注后室性早搏明顯減少,轉(zhuǎn)為偶發(fā),之后給予胺腆酮維持靜脈輸注1 mg/min,同時(shí)給予補(bǔ)鉀治療。當(dāng)時(shí)急查血鉀為3.43 mmol/L,QT間期0.36 s;入院當(dāng)天18:00心電圖:Ⅱ度2型房室傳導(dǎo)阻滯,心率52/min;頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律,繼續(xù)給予胺腆酮靜脈輸注,或靜脈推注;當(dāng)晚22:00開(kāi)始至次日06:00心電監(jiān)護(hù):頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律,多形性室速呈尖端扭轉(zhuǎn)型,出現(xiàn)10次以上,給予胸外按壓30 s至1 min很快轉(zhuǎn)復(fù),僅電除顫1次。復(fù)查心電圖:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,QT間期0.58 s,血鉀2.48 mmol/L,隨之停用胺腆酮,給予異丙腎上腺素2μg/min靜脈輸注,同時(shí)給予2.5 g硫酸鎂稀釋后靜脈輸注,繼之6μg/min靜脈輸注,氯化鉀口服加靜脈輸注等綜合治療,1 h后心電示波:竇性心律,律齊,心率 74/min。第 3天給予安裝起搏器。7 d后痊愈出院。

[病例2] 女,55歲,主因嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食1周加重1 d入院 。既往體健。18:00時(shí)入院,當(dāng)時(shí)查體:體溫正常,脈搏弱不清,呼吸18/min,嗜睡狀、雙肺(-),心音低弱,律不齊,心率170/min,心電圖:尖端扭轉(zhuǎn)性室速,急查血鉀3.35 mmol/L。入院診斷:急性胃腸炎。低鉀血癥、低血容量性休克、心律失常,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,即刻給予吸氧、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、擴(kuò)容升壓等治療。19:20查體:體溫 36 ℃,脈搏89/min,血壓110/70 mmHg,心電監(jiān)護(hù):竇性心律,心率94/min,律不齊,頻發(fā)室性早搏,T波倒置,寬大有切跡,QT間期0.50 s,給予胺腆酮150 mg靜推注,之后1 mg/min靜脈輸注,室性早搏明顯減少,3 h后心電監(jiān)護(hù):室性早搏頻發(fā),尖端扭轉(zhuǎn)性室速6次,40 min內(nèi),有5次胸外按壓轉(zhuǎn)復(fù),電擊轉(zhuǎn)復(fù)一次,急查血鉀2.9 mmol/L,停用胺腆酮,繼續(xù)加大補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂量,之后未再發(fā)作。第2天血鉀4.05 mmol/L,第4天 QT間期恢復(fù)正常為0.36 s。

2 討 論

胺腆酮是臨床常用的廣譜抗心律失常藥物,對(duì)房性和室性心律失常均有較好的療效,且胺腆酮的作用不受射血分?jǐn)?shù)、心功能等因素的影響,是目前心力衰竭并室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速的首選治療藥物[2]。上述兩例均在低血鉀狀態(tài)下使用胺腆酮造成Td P發(fā)作頻繁。低血鉀可以使心肌應(yīng)激性增強(qiáng),出現(xiàn)多源性期前收縮或房室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟驟停;胺腆酮可阻斷多個(gè)離子通道,包括IKr、IKs及三相末期的IKl,此外尚有阻滯、抑制膦酸酯酶等作用,使心肌復(fù)極延遲,復(fù)極離散度增加,引起觸發(fā)活動(dòng)或折返機(jī)制[3]。因此在應(yīng)用胺腆酮時(shí)一定要密切監(jiān)測(cè)血鉀、及QT間期,在低鉀狀或QT間期延長(zhǎng)再使用胺腆酮,胺腆酮能誘發(fā)TdP。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn),低血鉀狀態(tài)或QT間期延時(shí),胺腆酮的使用要慎重;臨床上出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)要多次復(fù)查心電圖,以區(qū)分是依賴(lài)于長(zhǎng)間歇型或依賴(lài)于腎上腺素能型,對(duì)于依賴(lài)于長(zhǎng)間歇型,主要治療措施為安放暫時(shí)性人工心臟起搏器、靜點(diǎn)異丙腎上腺素提高心率,對(duì)電解質(zhì)紊亂所致應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂;對(duì)于依賴(lài)于腎上腺素能型,主要治療為應(yīng)用β-受體阻滯劑[4]。

[1] 郝守艷,陳少萍,王燕娟.胺碘酮并低血鉀致尖端扭轉(zhuǎn)性室速二例報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(10):1107.

[2] 孫桂芳,孟立軍,邸文會(huì).等.胺碘酮過(guò)量低鉀血癥尖端扭轉(zhuǎn)性室性室速[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2005,13(1):61-62.

[3] 馬娟,王瑋,田青.過(guò)量口服胺碘致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 1例[J].中國(guó)心血管雜志,2002,7(2):144-145.

[4] 蔡麗娥,王大海.胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(28):6963.