馬登峰,王文強(qiáng),王 晨

隨著高血壓治療指南中對收縮壓(SBP)的重視、心血管疾病干預(yù)的重點由管腔干預(yù)模式向管壁干預(yù)模式的轉(zhuǎn)變以及大動脈彈性功能研究的迅速進(jìn)展,脈壓(PP)這一大動脈僵硬度的指標(biāo)正成為心血管病學(xué)研究領(lǐng)域的一個重要熱點。大量研究均提示PP是心腦血管疾病尤其冠心病、心力衰竭的危險因子[1,2]。本研究旨在探討老年冠心病患者PP水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2003年—2005年住院患者257例,均行選擇性冠狀動脈造影術(shù),其中正常者82例,因胸痛、胸悶等行超聲心動圖及冠脈造影均正常,無腦血管病及心房纖顫病史,并除外X綜合征及經(jīng)心電圖證實的變異型心絞痛以及有明顯心肌梗死史證據(jù)而冠脈造影“正?！钡幕颊?。冠心病者175例,冠脈造影顯示左冠脈主干、左前降支(LAD,含主要對角支)、回旋支或右冠脈(RCA,含后降支或左室后側(cè)支)中至少1支血管狹窄程度≥50%,并除外腎功能異常及有明顯腦血管或周圍血管病變的患者,急性心肌梗死患者發(fā)病2周病情穩(wěn)定后方可進(jìn)入本研究。其中穩(wěn)定型心絞痛53例,不穩(wěn)定型心絞痛35例,急性心肌梗死87例。正常者及冠心病患者之間,服用的抗心絞痛藥或其他影響血壓的藥無明顯不同。共入選257例,男192例,女6 5例;年 齡 ＜60歲106例 ,≥60歲151例 ,年齡 56.36歲 ±11.68歲。

1.2 血壓測量及高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 血壓測量采用校正的汞柱式血壓計。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)高血壓防治指南,收縮壓≥140 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa)和/或舒張壓≥90 mmHg,或正在服用降壓藥物即為高血壓,所有患者均經(jīng)臨床檢查排除繼發(fā)性高血壓。

1.3 選擇性冠脈造影及冠心病患者分組

1.3.1 儀器與材料 數(shù)字減影血管造影儀(美國GE公司)、造影用導(dǎo)管及導(dǎo)絲(美國Medtronic公司)、優(yōu)維顯3702造影劑(廣東先靈藥業(yè)有限公司)。

1.3.2 步驟 采用Judkin's法,以6F左、右冠脈造影導(dǎo)管經(jīng)右股動脈途徑進(jìn)行冠脈造影,用直徑法測定病變的狹窄程度。記錄狹窄部位、狹窄程度(以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄)和狹窄支數(shù),采用Gensini冠脈評分系統(tǒng)[3]對冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行半定量分析。

1.3.3 分組方法 冠心病者,若LAD、冠狀動脈左回旋支(LCX)或RCA中1支有狹窄者歸為單支病變組,兩支有病變者歸為雙支病變組,3支均有病變者歸為3支病變組;病變長度小于10 mm者為局限性病變,(10～20)mm者為節(jié)段性病變,大于20 mm者為彌漫性病變。根據(jù)2001年ACC/AHA工作組修訂的冠脈病變分類系統(tǒng),分為低危、中危和高危組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示。所有數(shù)據(jù)均首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗,冠脈Gensini積分為對數(shù)正態(tài)性,故進(jìn)行對數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)化。兩均數(shù)的比較采用獨立樣本的 t檢驗,多組均數(shù)的比較采用單因素ANOVA分析,脈壓與冠脈Gensini積分的相關(guān)分析應(yīng)用直線簡單相關(guān)、偏相關(guān)及多元直線回歸。應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料 高血壓病患者94例(36.58%)?？傮w冠心病患者的脈壓均值顯著高于正常者,且隨病變支數(shù)的增加、病變范圍的增大以及冠脈狹窄程度危險分級的增高,脈壓逐漸增高,其中左主干病變者脈壓最高(見表1)。以PP是否大于50 mm Hg分為兩組,則兩組冠狀動脈病變情況PP≥50 mmHg組有更復(fù)雜的冠狀動脈病變情況,Gensini積分亦有所增大(詳見表2)。各血壓參數(shù)與冠狀動脈狹窄率的關(guān)系詳見表3,可見校正其他混雜因素后,PP大于50 mmHg者與PP小于50 mmHg者相比,其冠狀動脈狹窄率要高3.44倍,而收縮壓高于正常者其冠狀動脈狹窄率與收縮壓正常者差別并無統(tǒng)計學(xué)意義,舒張壓則有隨冠狀動脈狹窄率的增高而減小的趨勢。

表1 各血壓參數(shù)與冠狀動脈病變程度的關(guān)系(x±s)

表2 脈壓與冠狀動脈病變情況的關(guān)系(x±s)

表3 各血壓參數(shù)與冠狀動脈狹窄率的關(guān)系

2.2 Gensini積分與脈壓的相關(guān)關(guān)系 脈壓隨Gensini積分的增大而升高。60歲以上者,在校正年齡其他混雜因素及舒張壓后Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)與PP顯著正相關(guān),繼續(xù)校正收縮壓后仍呈顯著正相關(guān),繼續(xù)校正高血壓后則呈邊緣顯著正相關(guān)。＜60歲者 Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)與 PP無明顯相關(guān)性詳見表4。Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)與各血壓參數(shù)的偏相關(guān)系數(shù)比較詳見表 5。

表4 年齡分層后脈壓與Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)的關(guān)系

表5 各血壓參數(shù)與Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)的關(guān)系

2.3 多元回歸結(jié)果 以Gensini積分作為應(yīng)變量,將年齡、性別、吸煙、血糖、總膽固醇、三酰甘油、心率及四個血壓參數(shù)共同引入方程,多元直線逐步回歸顯示只有PP(B=5.52×10-2,r=0.20,P=0.043)以及年齡、性別(男性)、血糖為入選變量,其他3個血壓參數(shù)皆未入選。校正其他混雜因素后PP每增加10 mmHg,Gensini積分(對數(shù)轉(zhuǎn)換)平均可增加0.128(P=0.007)。以冠心病有或無作為應(yīng)變量,應(yīng)用二值多元 Logistic回歸計算校正其他混雜因素后,脈壓與冠心病危險的比值比PP每增加10 mmHg,冠心病危險可增加67.6%(OR=1.676,P=0.019)。

3 討 論

寬PP是大動脈僵硬度的可靠指標(biāo),PP與動脈硬化互為因果,形成惡性循環(huán)。寬PP導(dǎo)致動脈血管的更大牽拉,加快彈力纖維的褪行性變及斷裂,促進(jìn)動脈瘤的發(fā)生及破裂,促進(jìn)內(nèi)膜的損傷,促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙[4],加重冠狀動脈粥樣硬化程度,誘導(dǎo)動脈粥樣硬化及血栓事件,并使冠脈微小動脈重構(gòu),降低冠脈血流儲備力。

近年來許多研究[1,2,4,5]均提示PP是一重要的危險因子。Lu[6]的研究還發(fā)現(xiàn),升主動脈PP水平＞66 mmHg者具有明顯的再狹窄發(fā)生。Framingham研究[7]對20歲～79歲無基礎(chǔ)冠心病且無服用降壓藥物史的3 060名男性及3 479名女性隨訪20年,結(jié)果隨年齡增大,預(yù)測冠心病的預(yù)測因子逐漸從DBP轉(zhuǎn)變到SBP,而后是PP。

目前國內(nèi)外對冠脈病變程度的評價尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究應(yīng)用國外較為廣泛采用的Gensini積分法定量表示冠脈病變程度,該積分法既考慮了各病變血管的狹窄程度,又考慮了不同分支和部位對心肌供血影響的差異,因此對冠脈病變程度的評價更準(zhǔn)確、客觀和全面[3]。

本研究發(fā)現(xiàn),總體冠心病患者的脈壓均值顯著高于正常者,冠心病患者中,隨冠狀動脈病變支數(shù)的增加、病變范圍的增大以及冠脈狹窄程度危險分級的增高,PP逐漸增高,其中左主干病變者PP最高。60歲以上者,在校正年齡、其他混雜因素及DBP后,Gensini積分與PP顯著正相關(guān),繼續(xù)校正收縮壓后仍呈顯著正相關(guān),繼續(xù)校正高血壓后則呈邊緣顯著正相關(guān)(P=0.05)。而＜60歲者Gensini積分與PP無明顯相關(guān)性。

這說明在老年冠心病患者中,脈壓與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度獨立相關(guān),且相關(guān)性優(yōu)于收縮壓及舒張壓,甚至在非高血壓患者中,脈壓與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度亦有明顯相關(guān)性,提示PP是反映老年冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

本研究不足之處在于行選擇性冠狀動脈造影術(shù)的病例大多為胸痛、胸悶等癥狀明顯的住院患者,不可避免地接受了硝酸酯類藥物的治療,對脈壓及收縮壓有一定的降低作用。另外,不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死患者血壓較日常水平也有明顯下降,這些都會在一定程度上低估脈壓與冠心病間的相關(guān)性。

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